Hémorragie digestive haute et basse
Prise en charge des hémorragies digestives hautes et basses selon la SNFGE et le consensus Baveno VII
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
Incidence d'environ 120 à 145 pour 100 000 habitants/an en France pour l'hémorragie digestive haute. Mortalité hospitalière 5-10%. Étiologie principale : ulcère gastro-duodénal (50%), varices oesophagiennes (20%). La cirrhose multiplie le risque de récidive et de décès.
Critique
PAS < 90 mmHg, marbrures, extrémités froides, pouls filant : choc hémorragique, pronostic vital immédiat
Rectorragies massives avec instabilité hémodynamique : hémorragie digestive basse grave, prise en charge identique au choc
Alerte
Hématémèse (vomissements de sang rouge ou marc de café) : hémorragie digestive haute confirmée, appel médical immédiat
Tachycardie > 100/min, pâleur, sensation de malaise ou lipothymie : retentissement hémodynamique significatif
Surveillance
Méléna (selles noires goudronneuses) ou rectorragies de faible abondance sans signe hémodynamique
Une hémorragie digestive haute (ulcère, varices oesophagiennes) ou basse (diverticule, tumeur) entraîne une perte de volume sanguin circulant.
Si le saignement est rapide, le coeur s'accélère pour compenser (tachycardie), puis la pression chute (choc).
La muqueuse gastrique ou intestinale lésée doit être identifiée par endoscopie pour stopper le saignement à sa source.
En attendant, le remplissage vasculaire maintient la perfusion des organes vitaux.
Deux voies veineuses périphériques de gros calibre (16G minimum)NaCl 0,9% et colloïdes pour remplissage vasculaireGroupage ABO-Rhésus, RAI, commande de concentrés de globules rouges (CGR)Sonde naso-gastrique (calibre 18-20 Fr) pour lavage gastriqueIPP intraveineux (ésoméprazole ou pantoprazole 80 mg en bolus)Terlipressine (Glypressine) si suspicion d'hémorragie variqueuseMatériel d'endoscopie digestive haute et/ou basseScope ECG, saturomètre, pression artérielle non invasive
6 étapes
IDE
Évaluation initiale et stabilisation hémodynamiqueBilan de gravité et mise en condition
Constantes vitales : FC, PA, SpO2, FR, Glasgow
Recherche de signes de choc : marbrures, extrémités froides, tachycardie > 100/min, PAS < 90 mmHg
Deux VVP de gros calibre (16G) + remplissage NaCl 0,9% 500 mL en débit libre si choc, sur prescription
Prélèvements urgents : NFS, plaquettes, hémostase (TP/TCA/fibrinogène), ionogramme, créatinine, bilan hépatique, groupage ABO-Rh, RAI
Oxygénothérapie si SpO2 < 95% ou signes de choc
Sonde urinaire pour surveillance diurèse horaire
IDE
Orientation diagnostique : haute vs basseDistinguer l'origine du saignement
HDH : hématémèse (sang rouge ou marc de café), méléna, aspiration gastrique sanglante
HDB : rectorragies de sang rouge, caillots, absence d'hématémèse
Score de Blatchford (HDH) : urée, Hb, PAS, FC, méléna, syncope, hépatopathie, insuffisance cardiaque ; un score bas (0, voire ≤ 1) identifie les patients à faible risque
Score de Rockall (HDH) : âge, état de choc, comorbidités, diagnostic endoscopique ; évalue le risque de récidive et de mortalité
Recueillir l'aspect des selles émises (méléna, sang rouge) ; le toucher rectal diagnostique est réalisé par le médecin
Sonde naso-gastrique si doute diagnostique : aspiration rouge = HDH active, marc de café = HDH récente
Sur prescription
Traitement médical initialTraitement pharmacologique avant endoscopie
IPP IV haute dose : ésoméprazole ou pantoprazole 80 mg IV en bolus, puis 8 mg/h en IVSE pendant 72h, sur prescription médicale
Si suspicion d'hémorragie variqueuse (cirrhose connue) : terlipressine 1-2 mg IV en bolus puis 1 à 2 mg toutes les 4h selon le poids, sur prescription
Alternative à la terlipressine : octréotide en perfusion IV continue à 25 µg/h pendant 5 jours, sur prescription. Le RCP français ne prévoit pas de bolus, et il ne faut pas dépasser 50 µg/h : c'est justement le schéma « 50 µg en bolus puis 50 µg/h » qu'il rattache à des blocs auriculo-ventriculaires
Antibioprophylaxie si cirrhose : céphalosporine de 3e génération, en pratique ceftriaxone 1 g/j IV, pendant 5 à 7 jours sur prescription (RFE SRLF 2012, accord fort)
Érythromycine 250 mg IV, 30 à 120 min avant l'endoscopie sur prescription (prokinétique, améliore la visibilité gastrique)
Correction des troubles de l'hémostase si anticoagulants (antagonisation selon molécule, sur prescription)
Sur prescription
Transfusion et objectifs d'hémoglobineStratégie transfusionnelle restrictive
Seuil transfusionnel : transfuser en dessous de 7 g/dL d'hémoglobine, en cas de bonne tolérance clinique et en l'absence de signe de choc (HAS 2014, grade B, cas particulier des hémorragies digestives), sur prescription
Terrain coronarien, vasculaire ou antécédent d'AIT : l'objectif remonte à Hb d'au moins 10 g/dL (SFED 2024), sur prescription. Le chiffre exact varie selon la source et selon le contexte de soin, la HAS retenant par exemple 8 à 9 g/dL en périopératoire chez le patient aux antécédents cardio-vasculaires et 10 g/dL en cas d'insuffisance coronarienne aiguë. Devant un patient cardiaque, la conduite se décide donc sur sa tolérance et sur la prescription, pas sur un chiffre récité
Objectif : maintenir Hb entre 7 et 9 g/dL (SFED 2024 ; Baveno VII vise 7 à 8 g/dL). Dans les deux cas, éviter la sur-transfusion qui augmente la pression portale
Transfusion plaquettaire sur prescription. Deux repères, et il faut savoir lequel s'applique : au cours des hémorragies sévères, elle est habituellement recommandée sous 50 000/mm³ ; chez le patient cirrhotique dont l'hémorragie n'est pas contrôlée, la RFE retient qu'il faut probablement en discuter sous 30 000/mm³, la thrombopénie y étant habituelle et reflétant mal le risque hémorragique (RFE SRLF 2012)
PFC si TP < 40% avec saignement actif, sur prescription
Fibrinogène si fibrinogène < 1,5 g/L, sur prescription
Collaboration
Endoscopie diagnostique et thérapeutiqueGeste endoscopique dans les délais recommandés
Endoscopie haute (FOGD) dans les 24h pour toute HDH ; dans les 12h en cas de suspicion d'hypertension portale (varices) ; dès que possible en cas de choc hémorragique non contrôlé
Ulcère gastro-duodénal : hémostase endoscopique (clips, thermocoagulation, injection adrénaline diluée)
Classification de Forrest : Ia (jet artériel), Ib (suintement), IIa (vaisseau visible), IIb (caillot adhérent), IIc (tache pigmentée), III (fond propre)
Varices oesophagiennes : ligature élastique en urgence (traitement de référence SNFGE)
Varices gastriques fundiques : injection de colle biologique (Histoacryl)
Coloscopie si HDB après préparation colique ; artériographie ou angioscanner si saignement massif
IDE
Surveillance post-endoscopique et prévention de la récidiveMonitoring et stratégie de prévention secondaire
IPP IV haute dose 72h puis relais per os (ésoméprazole 40 mg × 2/j pendant 4-8 semaines) sur prescription
Surveillance hémodynamique et NFS toutes les 6-8h pendant 48h
Reprise alimentaire progressive après 24h si hémostase endoscopique efficace
Éradication d'Helicobacter pylori si ulcère (trithérapie sur prescription, guidée par antibiogramme)
Varices : programme de ligature itérative jusqu'à éradication + bêtabloquant non cardiosélectif sur prescription. Le propranolol est le seul à porter l'AMM dans cette situation ; depuis le 17 novembre 2025, le carvédilol dispose d'un cadre de prescription compassionnelle de l'ANSM visant expressément la prophylaxie secondaire de la rupture de varice, avec suivi des patients traités
Recherche et correction des facteurs favorisants : AINS, anticoagulants, aspirine, alcool
JamaisOublier l'antibioprophylaxie par ceftriaxone chez le cirrhotique en hémorragie digestive : elle réduit les infections (dont la péritonite bactérienne spontanée) et la mortalité
RègleScore de Blatchford bas (0, voire ≤ 1 selon les recommandations) = risque faible, prise en charge ambulatoire possible (environ 20% des patients) ; sinon hospitalisation et endoscopie
RègleTerlipressine réservée à l'hémorragie variqueuse confirmée ou fortement suspectée (cirrhose connue) ; prudence (précaution d'emploi) si cardiopathie ischémique ou artériopathie sévère
PiègeUn méléna est le plus souvent d'origine haute (80% des cas) ; des rectorragies abondantes peuvent aussi signer une HDH massive (10-15% des cas)
Chiffre cléSeuil transfusionnel de 7 g/dL dans l'hémorragie digestive (HAS 2014, grade B) ; la sur-transfusion augmente la pression portale et le risque de récidive variqueuse
Ponctuel
Constantes vitales (FC, PA, SpO2) toutes les 15 min en phase active puis toutes les heures
Ponctuel
NFS de contrôle à H6, H12, H24 puis toutes les 12h pendant 48h
Ponctuel
Diurèse horaire (objectif > 0,5 mL/kg/h)
Ponctuel
Aspect et quantité des selles (méléna, rectorragies, selles normales)
Ponctuel
Aspiration gastrique si sonde naso-gastrique en place (couleur du liquide)
Ponctuel
Surveillance du débit de perfusion des IPP et de la terlipressine
S (Situation) : Patient admis pour hémorragie digestive [haute/basse], [hématémèse/méléna/rectorragies] depuis [X]h, retentissement hémodynamique [oui/non], score de Blatchford [X].
A (Antécédents) : Cirrhose [oui/non], antécédent d'ulcère gastro-duodénal, prise d'AINS/aspirine/anticoagulants, varices connues, comorbidités cardiaques.
E (Évaluation) : PA [X]/X mmHg, FC [X]/min, Hb [X] g/dL, plaquettes [X]/mm³, TP [X]%, diurèse [X] mL/h, nombre de CGR transfusés [X], aspect gastrique à la SNG [clair/sanglant/marc de café].
D (Demande) : Endoscopie dans les [24]h ([12]h si suspicion de varices), poursuite IPP IV [X] mg/h, terlipressine [X] mg/4h si variceal, contrôle NFS à H[X], commande de [X] CGR supplémentaires si Hb < 7 g/dL.
Choc hémorragique par spoliation sanguine massive
Récidive hémorragique précoce (surtout ulcère Forrest Ia/Ib et varices)
Inhalation bronchique lors des vomissements (pneumopathie d'inhalation)
Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle par hypovolémie
Encéphalopathie hépatique chez le cirrhotique (sang = charge protéique)
Infection du liquide d'ascite chez le cirrhotique (antibioprophylaxie systématique)
Ischémie myocardique sur anémie aiguë chez le coronarien
Références
Consensus en hypertension portale, Baveno VII (POST'U) · FMC-HGE · 2023
Hémorragie digestive haute : conduite à tenir (abécédaire) · SFED · 2024
Transfusion de globules rouges homologues : produits, indications, alternatives (recommandation complète ; le cas particulier des hémorragies digestives et son seuil de grade B figurent en section 5.2) · HAS · 2014
Prise en charge par le réanimateur des hémorragies digestives de l'adulte et de l'enfant (recommandations formalisées d'experts) · SRLF, avec GFRUP, SFMU, SNFGE et SFED · 2012
Résumé des caractéristiques du produit Sandostatine (octréotide) : posologie dans l'hémorragie des varices gastro-oesophagiennes et dose maximale horaire · ANSM · 2026
Décision du 17 novembre 2025 établissant un cadre de prescription compassionnelle du carvédilol (prophylaxie secondaire de la rupture de varice oesophagienne ou gastrique) · ANSM · 2025
Hémorragies digestives (dossier, prise en charge initiale) · La Revue du Praticien · 2026
Autres urgences urgences métaboliques et digestives
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.