Hypoglycémie sévère
Prise en charge de l'hypoglycémie sévère avec troubles de conscience
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
L'hypoglycémie sévère est la complication aiguë la plus fréquente du diabète traité et contribue à une part des décès des diabétiques de type 1. Les sulfamides hypoglycémiants et l'insuline en sont les deux principaux pourvoyeurs. Chez les personnes âgées, les signes adrénergiques peuvent être absents (hypoglycémie non ressentie), rendant le diagnostic plus difficile.
Critique
Convulsions sur hypoglycémie : risque de lésion neurologique, glucose IV en urgence si voie veineuse disponible
Coma hypoglycémique (Glasgow < 9) : urgence vitale, glucose IV 30% immédiat ou glucagon IM sur prescription
Alerte
Confusion, désorientation, comportement inhabituel, agressivité : neuroglycopénie sévère, resucrage urgent
Surveillance
Sueurs froides, pâleur, tremblements, sensation de faim intense : signes adrénergiques de défense précoce
Malaise, sensation de tête vide, difficultés de concentration, vue trouble : neuroglycopénie débutante
Le cerveau dépend exclusivement du glucose pour fonctionner : quand la glycémie chute trop bas, les neurones sont privés d'énergie.
Le corps réagit d'abord par une décharge d'adrénaline (sueurs, tremblements), puis, si la glycémie continue à baisser, les fonctions cérébrales se dégradent (confusion, convulsions, coma).
L'insuline exogène en excès ou un saut de repas chez un diabétique traité sont les causes les plus fréquentes.
Corriger la glycémie rapidement protège les neurones d'une lésion irréversible.
Attention : chez les patients sous sulfamides, la demi-vie longue du médicament expose à une récidive plusieurs heures après la correction initiale.
Glucose 30% (ampoules 20 mL)Glucagon 1 mg IM/SC (GlucaGen KIT : poudre + solvant à reconstituer) ou glucagon nasal 3 mg (Baqsimi)Perfusion glucose 10% (flacons 500 mL)Seringue électrique pour G10% continuLecteur de glycémie et bandelettesCathéter veineux périphérique 18GMatériel de surveillance neurologique (scope, oxymètre)
7 étapes
IDE
Confirmation diagnostiqueMesure glycémie et évaluation clinique
Glycémie capillaire en urgence (résultat en 5 secondes)
Confirmation par glycémie veineuse au bilan
Évaluation état de conscience (Glasgow)
Recherche signes de neuroglycopénie (confusion, convulsions)
Anamnèse rapide : diabète connu, médicaments hypoglycémiants, dernier repas
Sur prescription
Resucrage en urgenceCorrection immédiate de l'hypoglycémie
Si patient INCONSCIENT ou incapable d'avaler : JAMAIS per os (risque de fausse route)
Si voie veineuse disponible : Glucose 30% (G30%) 60-80 mL (3 à 4 ampoules de 20 mL) en IVD sur prescription médicale
Si pas de voie veineuse : Glucagon 1 mg SC/IM sur prescription médicale (délai d'action 10-15 min)
Contrôle glycémique 10-15 minutes après l'injection
Répéter G30% sur prescription si glycémie < 0,7 g/L à 15 min
Éviter surdosage (hyperglycémie rebond possible)
IDE
Surveillance neurologiqueÉvaluation de la récupération de la conscience
Amélioration de l'état de conscience attendue en 5-15 min après G30% IV
Récupération progressive des fonctions cognitives
Disparition des signes neuroglycopéniques
Évaluation de déficits neurologiques résiduels éventuels
Score de Glasgow répété toutes les 15 min
Sur prescription
Perfusion de maintienPrévention de la récidive hypoglycémique
Glucose 10% en perfusion continue sur prescription médicale : 100-150 mL/h à la seringue électrique
Débit adapté selon les glycémies de contrôle (protocole médical)
Objectif glycémique : 1,0-1,5 g/L
Surveillance glycémie toutes les 15-30 min puis toutes les heures
Prolongation de la perfusion 24-48h si sulfamides hypoglycémiants en cause
Collaboration
Recherche étiologiqueIdentification de la cause de l'hypoglycémie
Surdosage insuline ou sulfamides hypoglycémiants
Jeûne prolongé, malnutrition ou effort physique inhabituel
Insuffisance hépatique ou rénale (élimination ralentie des médicaments)
Hypoglycémie à jeun récidivante sans cause médicamenteuse évidente : signaler au médecin pour bilan complémentaire
Alcoolisme chronique (épuisement des réserves hépatiques)
Interaction médicamenteuse (AINS, fibrates potentialisent les sulfamides)
IDE
Alimentation per osReprise alimentaire progressive
Resucrage per os UNIQUEMENT dès récupération de la conscience et capacité à avaler
Sucres rapides d'abord : 15 g de glucides (3 morceaux de sucre, 150 mL jus de fruit)
Puis resucrage lent (pain, biscuit) pour stabiliser la glycémie
Repas complet dans les 2-4h
Surveillance de la tolérance digestive (nausées après glucagon fréquentes)
Collaboration
Ajustement thérapeutiquePrévention des récidives
Révision de la posologie des antidiabétiques avec le médecin
Éducation du patient et de l'entourage : reconnaissance des signes précoces
Kit glucagon à domicile si indiqué, avec formation à l'utilisation
Consultation endocrinologique programmée
Carnet de surveillance glycémique renforcée à la sortie
JamaisDonner per os à un patient inconscient ou incapable d'avaler, risque mortel de fausse route
PrioritéUrgence neurologique absolue, chaque minute d'hypoglycémie profonde peut léser le cerveau de façon irréversible
RèglePatient avec VVP : G30% 60-80 mL (3 à 4 ampoules de 20 mL) en IVD sur prescription médicale, action en moins de 2 minutes
RèglePas de VVP disponible : Glucagon 1 mg IM ou SC sur prescription médicale, délai d'action 10-15 min
RègleHypoglycémie sévère = épisode nécessitant l'intervention d'un tiers (altération de conscience), au-delà d'un simple chiffre ; seuils biologiques d'alerte : 0,70 g/L puis 0,54 g/L
PiègeGlucagon inefficace si réserves de glycogène hépatique épuisées (alcoolisme, dénutrition, jeûne prolongé)
PiègeSurveillance prolongée 24-48h si sulfamides hypoglycémiants car demi-vie longue et risque élevé de récidive retardée
Chiffre cléObjectif glycémique après correction : maintenir entre 1,0 et 1,5 g/L avec G10% à la seringue électrique
NotePRIORITÉ IDE : Éducation du patient et de l'entourage avant la sortie, kit glucagon à domicile si indiqué, reconnaître les signes d'alerte
Ponctuel
Glycémie capillaire toutes les 15 min puis toutes les 30 min puis horaire
Ponctuel
État de conscience (Glasgow) et signes neurologiques
Ponctuel
Constantes vitales (PA, FC, température, SpO2)
Ponctuel
Tolérance digestive et capacité à s'alimenter
Ponctuel
Signes de récidive hypoglycémique
Ponctuel
Nausées et vomissements post-glucagon (fréquents) : maintenir en PLS si trouble de conscience, signaler au médecin
S (Situation) : Patient admis pour hypoglycémie sévère, glycémie à l'arrivée [X] g/L, [inconscient/confus]. Resucrage IV G30% [X] mL effectué à [heure]. Glycémie actuelle : [X] g/L.
A (Antécédents) : Diabète de type [1/2], traitement par [insuline/sulfamides/metformine]. Dernier repas : [heure]. Activité physique inhabituelle : [oui/non]. Alcool : [oui/non].
E (Évaluation) : Glasgow [X/15], glycémie capillaire [X] g/L, PA [X/X] mmHg, FC [X]/min, SpO2 [X]%. Signes neuroglycopéniques persistants : [oui/non]. Glucagon administré : [oui/non, heure, voie].
D (Demande) : Validation perfusion G10% 100-150 mL/h à la SE pour prévenir la récidive. Objectif glycémique 1,0-1,5 g/L. Surveillance prolongée 24-48h si sulfamides à longue durée d'action.
Lésions neurologiques irréversibles (hypoglycémie profonde prolongée)
Convulsions hypoglycémiques
Coma prolongé
Hyperglycémie de rebond
Récidive hypoglycémique (surtout sous sulfamides)
Troubles cognitifs persistants chez les sujets âgés
Autres urgences urgences métaboliques et digestives
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.