Hypothermie accidentelle et coup de chaleur
Prise en charge des dysrégulations thermiques sévères : hypothermie accidentelle et coup de chaleur selon SFMU (Hausfater) et ERC/CFRC 2025
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
L'hypothermie accidentelle touche chaque hiver plusieurs centaines de personnes en France, majoritairement des personnes âgées, des sans-abri et des victimes d'accident en montagne. Le coup de chaleur représente une urgence estivale redoutée : lors de la canicule de 2003, plus de 15 000 décès en excès ont été enregistrés en France. Les deux pathologies partagent un mécanisme commun : la défaillance des systèmes de thermorégulation avec retentissement multiviscéral rapide en l'absence de traitement.
Critique
Hypothermie sévère : coma, pupilles aréactives, risque de fibrillation ventriculaire (T° < 28°C)
Coup de chaleur avec coma, convulsions ou choc circulatoire : pronostic vital engagé, refroidissement immédiat
Alerte
Hypothermie modérée : disparition des frissons (mauvais signe), bradycardie, somnolence (T° 28-32°C)
Coup de chaleur : T° > 40°C avec confusion, agitation ou trouble de conscience, urgence neurologique
Surveillance
Hypothermie légère : frissons intenses, confusion modérée, maladresse (T° centrale 32-35°C)
Coup de chaleur débutant : céphalées, nausées, peau rouge et chaude, T° > 38,5°C après exposition à la chaleur
En hypothermie, le froid ralentit toutes les réactions enzymatiques : le coeur devient irritable (risque de FV à T° < 28°C) et le cerveau s'endort.
Le traitement est un réchauffement progressif et contrôlé pour éviter un choc de réchauffement.
Dans le coup de chaleur, c'est l'inverse : la chaleur extérieure dépasse les capacités de thermorégulation, les protéines cellulaires se déstructurent et les organes (cerveau, foie, reins) sont directement menacés.
Piège : l'afterdrop est une chute paradoxale de T° lors du réchauffement, liée au retour de sang froid périphérique, et peut maintenir le risque de FV.
Le refroidissement dans le coup de chaleur doit être débuté dans les minutes qui suivent la prise en charge.
Thermomètre oesophagien ou rectal (mesure fiable de T° centrale, les thermomètres auriculaires et cutanés sont imprécis)Couvertures de survie et couvertures chauffantes à air pulsé (hypothermie)Solutés réchauffés à 38-42°C (NaCl 0,9%, Ringer lactate)Matériel de réanimation cardiaque et scope ECG continuPoches de glace, draps mouillés, ventilateurs (coup de chaleur)Sonde vésicale pour diurèse horaireGazométrie artérielle et ionogramme en urgence
6 étapes
IDE
Évaluation initiale et mesure de T° centraleClassification du trouble thermique et bilan de gravité
T° centrale : thermomètre oesophagien (référence) ou rectal (les thermomètres auriculaires et cutanés sont imprécis en hypothermie et hyperthermie sévère)
Hypothermie : légère 32-35°C, modérée 28-32°C, sévère < 28°C
Coup de chaleur : T° centrale > 40°C avec atteinte neurologique obligatoire
Glasgow, pupilles, signes de focalisation neurologique
ECG 12 dérivations : recherche onde J d'Osborn (hypothermie), troubles du rythme
Bilan biologique : ionogramme, créatinine, CPK, lactates, hémostase, bilan hépatique
IDE
Hypothermie : réchauffement passif externePremière ligne pour les hypothermies légères (32-35°C)
Retirer les vêtements mouillés et isoler du froid immédiatement
Couvertures de survie (face dorée vers le patient) et couvertures chauffantes
Pièce chauffée à 25-28°C minimum
Boissons chaudes sucrées si patient conscient et capable de déglutir
Objectif : gain thermique de 0,5-1°C/h
Suffisant seul pour les hypothermies légères avec patient conscient
Sur prescription
Hypothermie : réchauffement actif interneHypothermies modérées à sévères (< 32°C) ou instabilité hémodynamique
Perfusion de solutés réchauffés à 38-42°C sur prescription médicale (NaCl 0,9% ou Ringer lactate)
Oxygène humidifié et réchauffé sur prescription médicale
Lavage gastrique, vésical ou péritonéal au sérum chaud sur prescription médicale (cas sévères)
ECMO (circulation extracorporelle) sur prescription médicale si arrêt cardiaque hypotherme réfractaire
Mobilisation douce : éviter les mouvements brusques (risque de FV sur myocarde irritable)
Si T° < 30°C et FV : 3 chocs électriques au maximum sur prescription, puis différer jusqu'au réchauffement au-dessus de 30°C
IDE
Coup de chaleur : refroidissement externe rapideUrgence vitale : abaisser la T° centrale sous 39 °C le plus vite possible
Déshabillage complet et mise en décubitus dans un environnement ventilé
Application de poches de glace sur les axes vasculaires (cou, aisselles, aines)
Pulvérisation d'eau tiède (25°C) + ventilation (évaporation : méthode de référence pour le coup de chaleur classique)
Draps mouillés frais renouvelés fréquemment
Objectif : T° centrale sous 39°C le plus rapidement possible (en moins de 30 min pour le coup de chaleur d'exercice), puis arrêter le refroidissement actif
Remplissage vasculaire NaCl 0,9% réfrigéré 500 mL à 1 L selon prescription médicale
Sur prescription
Prise en charge des défaillances d'organesTraitement des complications multiviscérales
Hypothermie : traitement des arythmies sur prescription médicale (bradycardie sinusale souvent bien tolérée si hémodynamique conservée)
Hypothermie : correction de l'hypoglycémie (G30% IVL) et des troubles ioniques sur prescription médicale
Coup de chaleur : remplissage vasculaire prudent sur prescription médicale (risque d'OAP si défaillance cardiaque)
Coup de chaleur : traitement des convulsions par benzodiazépines sur prescription médicale (diazépam 10 mg IV ou midazolam)
CIVD : support transfusionnel si nécessaire sur prescription médicale (PFC, plaquettes, fibrinogène)
Insuffisance rénale aiguë : hydratation et alcalinisation sur prescription médicale si rhabdomyolyse (CPK > 5 000 UI/L)
IDE
Surveillance rapprochée et prévention des récidivesMonitoring continu et éducation du patient
T° centrale toutes les 15-30 min pendant le réchauffement/refroidissement actif
Scope ECG continu (arythmies hypothermes ou troubles de repolarisation)
Ionogramme, CPK, lactates, hémostase toutes les 4-6h
Diurèse horaire (objectif > 0,5 mL/kg/h)
Hypothermie : surveillance de l'afterdrop (chute secondaire de T° par redistribution périphérique)
Coup de chaleur : prévention récidive (hydratation, éviction chaleur, reprise progressive d'activité)
JamaisDantrolène dans le coup de chaleur (réservé à l'hyperthermie maligne peranesthésique) ni antipyrétiques (paracétamol/AINS inutiles : le point de consigne hypothalamique n'est pas élevé)
RègleHypothermie sévère : sous 30°C, 3 chocs au maximum si FV puis différer jusqu'au réchauffement au-dessus de 30°C sur prescription médicale ; adrénaline limitée à 1 mg sous 30°C, intervalles doublés entre 30 et 35°C
PiègeL'afterdrop est une chute paradoxale de la T° centrale lors du réchauffement, causée par le retour de sang froid périphérique, surveiller la T° toutes les 15 min même après début du réchauffement
PiègeDifférencier coup de chaleur (urgence vitale, T° > 40°C, défaillance multiviscérale) et insolation simple (céphalées, nausées, T° normale ou peu élevée), la prise en charge est radicalement différente
Chiffre cléCoup de chaleur = T° centrale > 40°C + troubles neurologiques obligatoires, mortalité 20-50% selon les séries (jusqu'à 62% en réanimation), objectif T° < 39°C le plus vite possible
Ponctuel
T° centrale toutes les 15-30 min en phase active puis toutes les heures
Continu
Scope ECG continu avec surveillance du rythme et de la repolarisation
Continu
Pression artérielle, fréquence cardiaque et SpO2 en continu
Ponctuel
Glasgow et pupilles toutes les heures
Ponctuel
Diurèse horaire et coloration des urines (rhabdomyolyse)
Ponctuel
Bilan biologique itératif
Ionogramme, CPK, lactates, hémostase, fonction rénale et hépatique
S (Situation) : Patient admis pour [hypothermie sévère/coup de chaleur], T° centrale [X]°C, Glasgow [X/15], contexte : [exposition au froid/effort en ambiance chaude].
A (Antécédents) : Âge, comorbidités (cardiopathie, démence, éthylisme pour hypothermie / pathologie cardiaque, traitements diurétiques ou anticholinergiques pour coup de chaleur). Circonstances d'exposition.
E (Évaluation) : T° centrale [X]°C, FC [X]/min, PA [X/X] mmHg, SpO2 [X]%, Glasgow [X/15], ECG [onde J/troubles rythme], diurèse [X] mL/h, CPK [X] UI/L, lactates [X] mmol/L.
D (Demande) : Poursuite [réchauffement actif/refroidissement externe] selon prescription médicale, contrôle T° toutes les [X] min. Avis réanimateur si T° < 28°C ou > 41°C ou défaillance multiviscérale.
Hypothermie
Fibrillation ventriculaire (surtout T° < 28°C, myocarde irritable)Hypothermie
Afterdrop (rechute thermique paradoxale lors du réchauffement périphérique)Hypothermie
Troubles de la coagulation et coagulopathie de consommationCoup de chaleur
Défaillance multiviscérale (rein, foie, coeur, cerveau)Coup de chaleur
Rhabdomyolyse massive avec insuffisance rénale aiguëCoup de chaleur
CIVD (coagulation intravasculaire disséminée)Coup de chaleur
Séquelles neurologiques permanentes (atteinte cérébelleuse, troubles cognitifs)Autres urgences urgences métaboliques et digestives
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.