Pancréatite aiguë grave
Inflammation pancréatique sévère avec défaillance viscérale et risque vital
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
Première cause d'admission pour urgence abdominale. Étiologie principale : lithiase biliaire (40%), alcool (30%), autres (30%) (SNFGE). Mortalité globale de l'ordre de 5% (jusqu'à 5 à 15% selon les séries), atteignant 30 à 40% en cas de nécrose infectée (POST'U 2021, SNFGE). Score Ranson calculé à l'admission et à H48.
Critique
Tachycardie > 100/min, polypnée, hypotension : défaillance hémodynamique sur pancréatite grave
Ictère, confusion, chute brutale de la saturation : défaillance multiviscérale, transfert en réanimation immédiat
Alerte
Fièvre > 38,5°C avec douleur abdominale persistante : risque de surinfection pancréatique ou de cholangite
Défense abdominale ou contracture épigastrique, distension abdominale marquée : complication locale sévère
Surveillance
Douleur épigastrique brutale, intense, transfixiante irradiant dans le dos, nausées et vomissements associés
Dans la pancréatite aiguë grave, les enzymes digestives du pancréas s'activent à l'intérieur de la glande et provoquent une auto-digestion tissulaire.
La réaction inflammatoire locale déborde dans la circulation générale (SIRS), entraînant une vasodilatation massive et une fuite liquidienne dans les tissus.
Le patient se déshydrate de l'intérieur : un remplissage vasculaire modéré et guidé par les objectifs (Ringer Lactate) est la pierre angulaire du traitement pour maintenir la perfusion du pancréas et des organes vitaux.
Voie(s) veineuse(s) périphériques de gros calibre (2 de 16-18G)Ringer Lactate en grands volumes (1000-2000 mL)Paracétamol IV 1g et morphine pour titration antalgiqueSonde nasogastrique si vomissements incoerciblesSonde vésicale pour surveillance diurèse horaireIonogramme sanguin, lipase, NFS, créatinine, bilan hépatique, CRPÉchographie abdominale (calcul biliaire) et scanner abdominal si grave
6 étapes
Collaboration
Évaluation de la gravité clinique et biologiqueRecueillir et transmettre au médecin les éléments de gravité (le médecin établit les scores et décide de l'orientation)
Score Ranson à l'admission : âge > 55 ans, GB > 16 G/L, glycémie > 11 mmol/L, LDH > 350 UI/L, ASAT > 250 UI/L
Ranson à H48 : chute hématocrite > 10%, augmentation de l'urée > 1,8 mmol/L, calcémie < 2 mmol/L, PaO2 < 60 mmHg, déficit base > 4 mEq/L, séquestration liquidienne > 6L
Score BISAP : urée élevée, conscience altérée, syndrome inflammatoire systémique, âge > 60 ans, épanchement pleural
Ranson ou BISAP ≥ 3 : pancréatite grave, alerter le médecin pour orientation en réanimation
Signes de défaillance organe : PA < 90/60 mmHg, créatinine > 170 µmol/L, PaO2 < 60 mmHg
Scanner abdominal injecté à H48-72h si gravité confirmée (score CTSI/Balthazar)
Sur prescription
Analgésie et mise en conditionContrôler la douleur et sécuriser les voies veineuses
Paracétamol IV 1g en 15 min en première intention, sur prescription médicale
Morphine IV en titration si EVA > 6 : bolus 2-4 mg toutes les 5-10 min, sur prescription médicale
Objectif : EVA < 3, la douleur non contrôlée aggrave le stress et le pronostic
Deux voies veineuses périphériques 16-18G (remplissage et traitements)
Sonde vésicale pour surveillance diurèse horaire
Sonde nasogastrique si vomissements persistants (aspiration douce)
Position demi-assise ou antalgique (chien de fusil en 3 pointes)
Sur prescription
Remplissage vasculaire modéré par Ringer LactateRinger Lactate supérieur au NaCl 0,9% selon les recommandations françaises (POST'U 2021, RFE SFAR 2021)
Ringer Lactate en remplissage modéré (de l'ordre de 5 à 10 mL/kg/h les 24 à 48 premières heures, réévalué), sur prescription médicale
Supérieur au NaCl 0,9% : réduit la réponse inflammatoire (SRIS) et l'acidose hyperchlorémique (POST'U 2021)
Objectif : PA systolique > 90 mmHg, diurèse > 0,5-1 mL/kg/h
Bilan hydrique toutes les 4-6h, surveiller la surcharge (créatinine, hématocrite)
Réévaluation hémodynamique régulière : éviter hypo ET hyperperfusion
Objectif hématocrite 35-44% (hémodilution relative acceptable)
IDE
Jeûne strict et gestion digestiveMaintien du jeûne en phase aiguë pour éviter la stimulation pancréatique
Jeûne strict : aucune alimentation orale en phase aiguë (0 à 24-48h minimum)
Soins de bouche réguliers et hydratation labiale
Alimentation entérale précoce à envisager dès H24-H48 si tolérance
Sonde nasogastrique en première intention : aussi efficace et mieux tolérée que la naso-jéjunale (POST'U 2021)
Nutrition parentérale uniquement si entérale impossible ou mal tolérée
Ne pas forcer la reprise alimentaire : indicateur = douleur cédée, lipase en baisse
IDE
Surveillance rapprochée des défaillances d'organeDétecter précocement les complications vitales
PA, FC, SpO2, T° toutes les heures les 6 premières heures
Diurèse horaire (signe d'alerte si < 0,5 mL/kg/h persistant)
Bilan biologique à H6, H24, H48 : NFS, ionogramme, créatinine, lipase, CRP
Signes respiratoires : tachypnée ou SpO2 < 94%, alerter et préparer une gazométrie et un scanner thoracique
Signes d'infection : T° > 38,5°C ou GB > 15 G/L, prévoir hémocultures et scanner abdominal
Conscience et signes neurologiques : agitation ou confusion, rechercher une encéphalopathie métabolique
Collaboration
Nutrition entérale précoce et décisions spécialiséesInitiation entérale précoce et orientation selon étiologie
Nutrition entérale précoce (24-48h) : supérieure à la parentérale, préserve la muqueuse intestinale
Sonde nasogastrique en première intention ; sonde naso-jéjunale (post-Treitz) réservée à l'intolérance gastrique
Pancréatite lithiasique avec obstacle persistant : CPRE-sphinctérotomie précoce, dans les 48h si angiocholite associée (POST'U 2021)
Nécrose infectée avérée (ponction guidée positive) : antibiothérapie ciblée (carbapénème) sur prescription
Aucun antibiotique prophylactique systématique (RFE SFAR 2021) : augmente la résistance sans bénéfice
Avis chirurgical si nécrose infectée ou complication (pseudo-kyste, perforation)
JamaisAlimentation orale en phase aiguë, risque de stimulation pancréatique et aggravation
JamaisAntibiotiques prophylactiques systématiques, ils augmentent la résistance sans bénéfice (RFE SFAR 2021)
RègleRemplissage = Ringer Lactate modéré (5 à 10 mL/kg/h, réévalué), supérieur au NaCl 0,9% (POST'U 2021)
RègleNutrition entérale précoce (24-48h) supérieure à la parentérale, préserve la barrière intestinale
PiègeDouleur transfixiante calmée en chien de fusil = signe caractéristique mais pas systématique
Chiffre cléRanson ≥ 3 ou BISAP ≥ 3 = pancréatite grave, transfert réanimation
Ponctuel
Constantes vitales (PA, FC, SpO2, T°) toutes les heures les 6 premières heures, puis toutes les 4h
Continu
Diurèse horaire en continu (objectif > 0,5 mL/kg/h)
Ponctuel
Douleur EVA toutes les 4h et après chaque antalgique
Ponctuel
Bilan biologique à H6, H24, H48 (lipase, NFS, créatinine, CRP, ionogramme)
Ponctuel
Surveillance clinique abdominale
Météorisme, défense, contracture
Ponctuel
Signes de complication infectieuse
Fièvre, frissons, GB > 15 G/L
Ponctuel
Bilan hydrique précis toutes les 6h, surveiller les signes de surcharge
S (Situation) : Patient en pancréatite aiguë grave (Lipase [valeur] fois la normale, Score Ranson [valeur], Score BISAP [valeur]), défaillance organe [présente/absente, type].
A (Antécédents) : Lithiase biliaire connue, alcoolisme chronique, hypertriglycéridémie, épisodes antérieurs de pancréatite, médicaments pancréatotoxiques.
E (Évaluation) : PA [valeur] mmHg, FC [valeur]/min, T° [valeur]°C, diurèse [valeur] mL/h, EVA [valeur], bilan biologique (lipase, créatinine, ionogramme, NFS, bilan hépatique), scanner [résultat si fait].
D (Demande) : Transfert réanimation si Ranson/BISAP ≥ 3, indication CPRE si lithiasique avec obstacle, nutrition entérale à H24-H48, pas d'ATB prophylactiques, avis chirurgie si complications.
Nécrose pancréatique (jusqu'à 40% des formes graves), mortalité 30 à 40% si infectée
Infection de la nécrose pancréatique (surinfection à 2-3 semaines)
Défaillance respiratoire aiguë (SDRA) par inflammation systémique
Insuffisance rénale aiguë par hypovolémie et inflammation
Choc septique sur nécrose infectée
Pseudo-kyste pancréatique (complication tardive)
Hémorragie intrapéritonéale sur rupture vasculaire (complication rare mais grave)
Autres urgences urgences métaboliques et digestives
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.