Accident vasculaire cérébral
Reconnaissance et prise en charge précoce de l'AVC ischémique et hémorragique
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
L'AVC est la 2e cause de mortalité et la 1re cause de handicap acquis de l'adulte en France. On dénombre environ 140 000 nouveaux cas par an. 80% sont ischémiques (occlusion artérielle) et 20% hémorragiques (rupture vasculaire). La filière neurovasculaire (appel 15, UNV) réduit la mortalité et le handicap de manière significative.
Critique
Déficit moteur ou sensitif brutal d'un côté du corps ou asymétrie faciale
Trouble de la parole (dysarthrie, aphasie) ou de la compréhension survenant brutalement
Aggravation du déficit neurologique ou céphalées intenses pendant la thrombolyse
Altération de la conscience : GCS sous 13 ou désorientation brutale
Alerte
Fièvre au-dessus de 37,5°C : aggrave l'étendue des lésions ischémiques, traiter sur prescription
L'AVC ischémique résulte de l'occlusion d'une artère cérébrale, entraînant une zone nécrotique centrale (infarctus définitif) entourée d'une zone de pénombre (tissu souffrant mais récupérable si la perfusion est rétablie rapidement).
La thrombolyse IV (altéplase) vise à recanaliser l'artère dans ce délai.
Piège IDE : ne pas abaisser la TA sans prescription médicale en dessous de 185/110 mmHg avant la thrombolyse, car l'hypertension réactionnelle maintient la perfusion de la pénombre.
Échelle NIHSS (impression ou fiche disponible en UNV)Glucomètre pour glycémie capillaire immédiateMonitoring multiparamétrique : SpO2, scope cardiaque, TA automatique aux deux brasVoie veineuse périphérique 18G du côté non paralyséECG 12 dérivations (recherche FA)Matériel scanner : dossier médical, liste médicaments, informer patient de rester à jeun
6 étapes
IDE
Reconnaissance rapide avec le test FASTIdentification de l'AVC et recueil de l'heure de début
FAST : Face (asymétrie sourire), Arms (impossibilité de lever un bras), Speech (dysarthrie, aphasie), Time (noter l'heure précise de début)
Heure précise de début des symptômes : DOIT être tracée immédiatement dans le dossier
Antécédents médicamenteux : anticoagulants, antiagrégants (influence la décision thrombolyse)
Glycémie capillaire immédiate : hypoglycémie = diagnostic différentiel à éliminer
IDE
Bilan vital et mise en conditionÉvaluation hémodynamique, respiratoire et neurologique rapide
TA aux deux bras (asymétrie de plus de 15 mmHg oriente vers dissection aortique)
Fréquence cardiaque et rythme (FA : cause embolique fréquente)
SpO2 et fréquence respiratoire : oxygène si SpO2 à 92% ou moins (RFE SRLF 2010)
Température : fièvre aggrave les lésions ischémiques
Score de Glasgow : GCS sous 8 = protection des voies aériennes nécessaire
Voie veineuse périphérique 18G du côté non paralysé
IDE
Position et prévention des complications immédiatesInstallation optimale et mesures préventives dès l'accueil
Position demi-assise 30° sauf hypotension (facilite le retour veineux cérébral)
Tête dans l'axe : éviter la compression des veines jugulaires
Oxygène si SpO2 à 92% ou moins (RFE SRLF 2010), sans suroxygénation
Rien per os strict jusqu'au test de déglutition formalisé
Scope cardiaque et ECG 12 dérivations (FA, arythmie emboligène)
Collaboration
Évaluation neurologique par score NIHSSScore de référence pour décision thérapeutique
Niveau de conscience (0-3) : réponse à la voix et aux stimuli
Orientation et commandes simples (0-2)
Oculomotricité (0-2) : déviation du regard, paralysie du regard
Champ visuel (0-3), paralysie faciale (0-3)
Motricité membres supérieurs et inférieurs (0-8 au total)
Ataxie, sensibilité, langage (dysarthrie, aphasie) : score total sur 42
IDE
Préparation et accompagnement pour le scanner cérébralScanner cérébral urgent : impératif avant tout traitement
Scanner cérébral sans injection en urgence absolue (différencie ischémique/hémorragique)
Vérifier les contre-indications au produit de contraste si angioscanner prévu
Préparer le dossier médical complet : liste médicaments, ATCD, heure de début
Accompagnement du patient si état neurologique instable ou GCS sous 13
Rester avec le patient pendant le scanner : surveiller les signes d'aggravation
IDE
Surveillance et prévention des complications secondairesSurveillance neurologique continue et prévention multidisciplinaire
Score NIHSS et GCS toutes les 15 min pendant la thrombolyse puis toutes les heures
TA toutes les 15 min pendant thrombolyse (objectif sous 185/110 mmHg sur prescription)
Rien per os : test déglutition avant toute reprise alimentaire ou médicamenteuse
Retournement toutes les 2h pour prévention des escarres
Surveillance neurologique toutes les 15 minutes en phase aiguë (J1-J2)
JamaisDonner à boire ou manger avant le test de déglutition formalisé : risque de fausse route et de pneumopathie d'inhalation
PrioritéScanner cérébral sans injection avant tout traitement : différencie ischémique/hémorragique
RègleNIHSS systématique à l'accueil et toutes les 15 min pendant la thrombolyse : référence pour la décision thérapeutique
Chiffre cléThrombolyse IV possible jusqu'à 4h30 après le début des symptômes : altéplase ou ténectéplase sur prescription (HAS 2025)
NoteSEUIL : TA tolérable jusqu'à 220/120 mmHg sans thrombolyse, maintenir sous 185/110 si candidat (sur prescription)
NoteREPÈRE : VVP du côté non paralysé : la stase veineuse du côté hémiplégique augmente le risque de complications locales
Ponctuel
Score GCS et NIHSS
Toutes les 15 min pendant thrombolyse, puis toutes les heures
Ponctuel
TA
AVC ischémique sans thrombolyse (tolérer jusqu'à 220/120 mmHg), candidat thrombolyse (maintenir sous 185/110), AVC hémorragique (cible de PAS sous 140 mmHg sur prescription)
Ponctuel
Fréquence cardiaque et rythme cardiaque (FA
Risque de récidive embolique)
Ponctuel
SpO2
Oxygène si SpO2 à 92% ou moins (RFE SRLF 2010), sans suroxygénation
Ponctuel
Température corporelle
Traiter la fièvre au-dessus de 37,5°C sur prescription (aggrave les lésions)
Ponctuel
Glycémie
Maintenir sous 1,8 g/L (10 mmol/L) sur prescription, en évitant l'hypoglycémie
S (Situation) : Patient [M./Mme X, âge] présentant un déficit neurologique brutal évocateur d'AVC depuis [X] heures, NIHSS [X]/42
A (Antécédents) : ATCD cardiovasculaires ([FA/HTA/diabète]), traitement anticoagulant ou antiagrégant ([nom, dose]), allergies ([produit de contraste])
E (Évaluation) : GCS [X]/15, NIHSS [X]/42, TA droite [X]/[X] gauche [X]/[X] mmHg, SpO2 [X]%, glycémie [X] g/L, T° [X]°C, déficit focal [préciser localisation et côté], scanner [résultat]
D (Demande) : Confirmation de l'indication de thrombolyse, orientation vers l'UNV, décision de surveillance rapprochée post-thrombolyse
Transformation hémorragique
Aggravation brutale du déficit pendant la thrombolyse, alerter et stopper sur prescription médicaleŒdème cérébral
Aggravation progressive à J2-J5, surveiller le GCSPneumopathie d'inhalation
Risque majeur si test de déglutition non réalisé avant reprise oraleConvulsions
Rare en phase aiguë mais possible, chronométrer et alerterInfection urinaire et escarres
Prévention dès J1 (sonde urinaire si nécessaire, retournements)Références
AVC : prise en charge précoce et traitements de la phase aiguë (actualisation) · HAS · 2025
Utilisation de la ténectéplase en phase aiguë de l'infarctus cérébral · SFNV · 2021
Transferts interhospitaliers des patients avec infarctus cérébral aigu (RPP) · SFMU-SFNV · 2024
Prise en charge de l'AVC de l'adulte et de l'enfant par le réanimateur (RFE) · SRLF · 2010
Autres urgences urgences neurologiques
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.