Coma
Prise en charge initiale du patient comateux : ABCD, étiologies réversibles, surveillance neurologique
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
Le coma est défini par un score de Glasgow inférieur ou égal à 8. Les causes fréquentes sont l'hypoglycémie (cause réversible prioritaire), le surdosage médicamenteux (opiacés, benzodiazépines), l'AVC, le traumatisme crânien, le sepsis neurologique et les encéphalopathies métaboliques. L'identification rapide d'une cause réversible est l'enjeu principal de la prise en charge initiale.
Critique
Glasgow de 8 ou moins : seuil de coma, protection des voies aériennes à envisager sur prescription
Anisocorie (asymétrie pupillaire) : signe d'engagement temporal, urgence neurochirurgicale
Aggravation brutale du Glasgow (baisse d'au moins 2 points) : toujours alerter immédiatement
Alerte
Transpiration profuse, peau froide, tachycardie chez un diabétique : hypoglycémie probable
Myosis bilatéral serré avec dépression respiratoire : surdosage opiacés probable
Le coma résulte d'une altération de la conscience par dysfonction du cortex cérébral ou du tronc cérébral (formation réticulée ascendante).
Les causes métaboliques (hypoglycémie, hypoxie, intoxications) sont souvent réversibles si traitées rapidement.
Les causes structurelles (AVC, hématome, tumeur) nécessitent une imagerie urgente.
Piège IDE : le myosis serré bilatéral évoque un surdosage opiacé (naloxone), une mydriase unilatérale aréactive évoque un engagement temporal (urgence neurochirurgicale).
Glucomètre pour glycémie capillaire immédiateO2 masque haute concentration et matériel de ventilation (masque, ballon)Naloxone (Narcan) ampoules IV (antidote opiacés, sur prescription)Flumazénil si benzodiazépines suspectées (sur prescription, contre-indications à vérifier)G30% en IVD (3 à 4 ampoules de 20 mL) + thiamine 100 mg si hypoglycémie (sur prescription)Monitoring multiparamétrique : scope cardiaque, SpO2, TA
6 étapes
IDE
Sécurisation ABCD : fonctions vitales prioritairesVoies aériennes, ventilation et circulation avant tout bilan étiologique
A (Airway) : libérer les voies aériennes (triple manœuvre, canule de Guedel si nécessaire)
B (Breathing) : évaluer la respiration, O2 masque haute concentration si la SpO2 passe sous 94% (cible 94 à 98%)
C (Circulation) : TA, FC, pouls, scope cardiaque, VVP 18G sur protocole d'urgence
D (Disability) : score de Glasgow détaillé (Y, V, M), glycémie capillaire immédiate
Position latérale de sécurité (PLS) si respiration spontanée conservée et pas de contexte traumatique
IDE
Évaluation neurologique détailléeGlasgow complet et examen pupillaire
Ouverture des yeux (Y1-4) : spontanée, à l'appel, à la douleur, absente
Réponse verbale (V1-5) : orientée, confuse, mots, sons, absente
Réponse motrice (M1-6) : obéit, localisée, retrait, flexion, extension, absente
Examen pupillaire bilatéral : taille (mm), symétrie, réactivité à la lumière
Réflexes du tronc cérébral (cornéen, oculocéphalique) si nécessaire
Collaboration
Recherche de la cause : étiologies réversibles prioritairesIdentifier les causes traitables avant l'imagerie
Glycémie capillaire : cause réversible prioritaire (hypoglycémie)
Pupilles : décrire et transmettre taille, symétrie et réactivité ; toute anisocorie ou mydriase aréactive doit être signalée sans délai au médecin
Contexte : trauma, fièvre, signes méningés, traces de piqûres (toxiques)
Température : hypothermie ou hyperthermie (causes réversibles)
Interrogatoire de l'entourage : traitements, antécédents, circonstances de découverte
Sur prescription
Traitements spécifiques selon l'étiologieAntidotes et corrections des causes réversibles sur prescription médicale
G30% en IVD (3 à 4 ampoules de 20 mL) et thiamine 100 mg si hypoglycémie (seuil d'alerte 0,70 g/L chez le diabétique, 0,50 g/L en dehors du diabète)
Naloxone (Narcan) titrée par paliers de 0,04 mg jusqu'à reprise d'une ventilation efficace, si myosis et dépression respiratoire (opiacés)
Flumazénil en titration si benzodiazépines suspectées, selon la prescription et sous monitorage continu : le RCP et la RFE SFMU-SRLF ne retiennent pas la même titration. Vérifier d'abord les contre-indications (épilepsie, co-intoxication pro-convulsivante comme les tricycliques)
Correction de l'hypothermie par réchauffement progressif
Antibiotiques si méningite suspectée, anticonvulsivants si convulsions
G30% + thiamineNaloxone + flumazénilSeringues + prolongateurs
IDE
Surveillance neurologique continueMonitoring rapproché et prévention des complications
Glasgow et examen pupillaire toutes les 15 minutes : noter toute aggravation
Constantes vitales toutes les 15 min : TA, FC, SpO2, FR, T°
Diurèse horaire : sonde vésicale si nécessaire
Position adaptée : PLS ou proclive 30° selon le contexte
Aspiration oropharyngée si nécessaire pour prévenir l'inhalation
Collaboration
Orientation et préparation au transfertDécision d'orientation selon l'étiologie et la gravité
Glasgow qui reste à 8 ou moins malgré le traitement étiologique : avis réanimation pour intubation
Contexte traumatique : scanner cérébral urgent + avis neurochirurgie
AVC suspecté : filière UNV, scanner cérébral sans injection
Ponction lombaire sur prescription si méningite suspectée (après scanner si HTIC)
Préparer le dossier médical complet pour le transfert
PrioritéL'ABCD passe avant tout bilan étiologique : les voies aériennes sont la priorité absolue
RègleNaloxone devant un myosis bilatéral serré avec dépression respiratoire (opiacés), flumazénil si benzodiazépines (contre-indications à vérifier)
RègleGlasgow et examen pupillaire répétés toutes les 15 min : c'est ainsi qu'on détecte tôt l'aggravation et l'engagement
PiègeLa glycémie capillaire est immédiate : l'hypoglycémie est la cause réversible la plus mortelle si elle n'est pas traitée
PiègeChez l'alcoolique ou le dénutri, la vitamine B1 accompagne le glucosé sans retarder le resucrage vital : prévention de l'encéphalopathie de Gayet-Wernicke
Chiffre cléUn GCS égal ou inférieur à 8 signe le coma et fait envisager l'intubation sur prescription pour protéger les voies aériennes
Ponctuel
Score de Glasgow complet (Y, V, M) et examen pupillaire toutes les 15 minutes
Ponctuel
Constantes vitales
TA, FC, SpO2, FR, T° toutes les 15 minutes
Ponctuel
Glycémie capillaire après correction
Toutes les 15 min pendant 1h
Ponctuel
Diurèse horaire et bilan hydrique
Ponctuel
Température corporelle
Hypothermie ou fièvre aggravent le pronostic neurologique
Ponctuel
Prévention escarres
Retournement toutes les 2 heures, protection des points d'appui
S (Situation) : Patient [M./Mme X, âge] présentant un coma, GCS [X]/15 [Y.../V.../M...], trouvé dans [contexte], heure de découverte [X]
A (Antécédents) : Diabète, traitements ([opiacés/benzodiazépines/insuline]), alcool, épilepsie connue, antécédents neurologiques, allergies
E (Évaluation) : GCS [Y.../V.../M...] = [total], pupilles [taille mm, réactivité, symétrie], glycémie [X] g/L, TA [X]/[X] mmHg, T° [X]°C, SpO2 [X]%, traitements administrés ([antidote, dose, heure])
D (Demande) : Intubation si le GCS demeure à 8 ou en dessous, scanner cérébral en urgence, antidote prescrit si étiologie suspectée, avis réanimation
Pneumopathie d'inhalation
Prévenir par PLS, aspiration régulière, intubation lorsque le GCS est de 8 ou moinsArrêt cardio-respiratoire par obstruction des voies aériennes : priorité absolue de l'ABCD
Escarres et attitudes vicieuses par immobilité prolongée
Retournement toutes les 2hDéshydratation et troubles ioniques
Bilan hydrique strict, ionogrammeInfections nosocomiales (PAVM, infections urinaires)
Prévention par soins d'hygiène rigoureuxAutres urgences urgences neurologiques
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.