Crise convulsive
Prise en charge et surveillance des convulsions tonico-cloniques généralisées
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
La crise convulsive est un motif fréquent de recours aux urgences, à tout âge. Chez l'adulte, les principales causes sont l'épilepsie avec inobservance du traitement, l'alcool, les causes métaboliques et les causes structurelles telles qu'un AVC ou une tumeur. L'inobservance du traitement de fond est la cause la plus fréquente d'état de mal chez l'épileptique connu.
Critique
Crise convulsive durant plus de 5 minutes sans signe d'arrêt spontané
Absence de retour à la conscience 30 minutes après la fin de la crise
Alerte
Cyanose ou SpO2 restant sous 90% après la fin des mouvements
Déficit moteur ou aphasie persistant après la crise (paralysie de Todd)
Surveillance
Traumatisme crânien visible ou suspicion de chute depuis une hauteur
La crise convulsive résulte d'une décharge neuronale hypersynchrone et anormale dans le cortex cérébral.
Les crises prolongées, au-delà de 30 minutes, provoquent des lésions cérébrales irréversibles par excitotoxicité au glutamate.
Les benzodiazépines potentialisent l'action inhibitrice du GABA pour arrêter la décharge.
Piège IDE : la phase post-critique (confusion, somnolence) peut ressembler à une récidive de crise : surveiller l'évolution et noter l'heure de retour à la conscience pour guider la décision médicale.
Clonazépam (Rivotril) IVL ou midazolam IM en 1re ligne, dose prescrite rapportée au poids (sur prescription)Fosphénytoïne (Prodilantin) ou autre 2e ligne pour EME résistant (sur prescription médicale)Glucosé 30% G30% + vitamine B1 (thiamine) si hypoglycémie ou éthylisme suspectéMatériel d'aspiration et masque à oxygène haute concentrationMonitoring multiparamétrique : SpO2, scope cardiaque, TAVoie veineuse périphérique 18G avec prolongateur
5 étapes
IDE
Protection du patient pendant la criseMesures immédiates de sécurité pour éviter les traumatismes
Dégager les objets dangereux autour du patient (meubles, coins)
Protéger la tête avec un coussin souple ou un vêtement plié
Desserrer les vêtements au cou si possible sans provoquer de résistance
JAMAIS d'objet dans la bouche : risque de fractures dentaires et d'obstruction des VA
JAMAIS de maintien de force : risque de fractures osseuses
Chronométrer immédiatement la durée de la crise depuis son début
IDE
Observation et documentation de la criseObserver et documenter pour orienter la décision médicale
Heure de début précise et chronométrage continu
Type de mouvements : tonico-cloniques bilatéraux, focaux, absences
Latéralisation éventuelle des mouvements (suggère une lésion focale)
État de conscience pendant et après la crise (réponse à la voix)
Signes associés : morsure de langue, incontinence, cyanose
IDE
Maintien des voies aériennes et oxygénationPerméabilité des voies aériennes et surveillance SpO2
Position latérale de sécurité (PLS) dès la fin des mouvements cloniques
Aspiration des sécrétions si nécessaire après la crise
Oxygène au masque haute concentration 15 L/min si SpO2 inférieure à 95% ou cyanose
Surveiller la SpO2 en continu : cible 95 à 99% (RFE SRLF-SFMU-GFRUP 2020)
Préparer le matériel d'intubation si état de mal épileptique résistant
Sur prescription
Traitement anticonvulsivant si la crise dépasse 5 minutesAdministration des benzodiazépines sur prescription médicale
Poser une VVP 18G immédiatement en anticipation
Administrer la benzodiazépine prescrite : clonazépam 0,015 mg/kg IVL (max 1,5 mg), ou midazolam 0,15 mg/kg IM (environ 10 mg) si pas de voie veineuse
Renouveler l'injection après cinq minutes de persistance si le médecin la prescrit, sauf le midazolam qui ne se renouvelle pas
Surveiller la dépression respiratoire (SpO2, fréquence respiratoire) après administration des benzodiazépines
Préparer la 2e ligne prescrite (valproate, fosphénytoïne, lévétiracétam ou phénobarbital) si l'état de mal résiste aux benzodiazépines
Glycémie capillaire systématique : sur prescription, G30% 50 mL IV et thiamine 100 mg IV lente si glycémie basse ou éthylisme
Clonazépam ou midazolamSeringue 10 mL + prolongateurGlucosé 30% + vitamine B1 si hypoglycémie
Collaboration
Bilan étiologique post-critiqueRecherche des causes réversibles et surveillance post-critique
Glycémie capillaire (hypoglycémie), température (convulsion fébrile)
Pression artérielle et examen neurologique rapide (déficit focal, réactivité)
Interrogatoire : antécédents épileptiques, traitements en cours et observance
Recherche de toxiques, sevrage alcoolique récent, traumatisme crânien
Bilan biologique sur prescription : ionogramme, NFS, CPK (rhabdomyolyse), toxicologie
Scanner cérébral sur prescription si première crise ou déficit focal persistant
JamaisIntroduire un objet dans la bouche ou contraindre le patient (risque de fractures dentaires, osseuses et d'obstruction des voies aériennes)
PrioritéChronométrer la durée depuis le tout début : la décision médicale se joue au seuil de cinq minutes
PrioritéGlycémie, fièvre, toxiques et inobservance du traitement : les causes réversibles se recherchent d'emblée
RègleAu-delà de cinq minutes, benzodiazépines sur prescription : clonazépam IVL ou midazolam IM en 1re ligne
RègleUne crise qui dépasse cinq minutes définit l'état de mal épileptique et impose l'escalade : benzodiazépines puis 2e ligne (valproate, fosphénytoïne, lévétiracétam ou phénobarbital)
PiègeLa phase post-critique (confusion, somnolence) peut imiter une récidive de crise : noter l'heure de retour à la conscience tranche la question
Ponctuel
Durée totale des crises et nombre d'épisodes sur la garde
Continu
Fréquence cardiaque, TA et saturation oxygène en continu
Ponctuel
État de conscience post-critique
Retour à la conscience, confusion, score GCS
Ponctuel
Déficit neurologique focal (paralysie de Todd) : noter l'heure d'apparition et de disparition
Ponctuel
Signes de traumatisme
Morsure de langue, hématome, douleur rachidienne
Ponctuel
Fréquence respiratoire après administration des benzodiazépines (dépression respiratoire)
S (Situation) : Patient [M./Mme X, âge] présentant une crise convulsive tonico-clonique généralisée depuis [X] minutes, [1re crise ou épileptique connu]
A (Antécédents) : Épilepsie connue et traitement habituel ([nom médicament]), observance, consommation d'alcool ou sevrage, glycémie habituelle, fièvre
E (Évaluation) : Durée de la crise [X] min, GCS post-critique [X]/15, SpO2 [X]%, TA [X]/[X] mmHg, T° [X]°C, glycémie [X] g/L, déficit focal post-critique [oui/non], traitement administré ([médicament, dose, heure])
D (Demande) : Prescription anticonvulsivante si la crise dépasse 5 min sans traitement, bilan étiologique complet, scanner si 1re crise ou déficit focal persistant
État de mal épileptique réfractaire
Persistance des crises malgré deux lignes de traitement bien conduitesDépression respiratoire par benzodiazépines
Surveiller SpO2 et FR après injectionTraumatismes
Morsure de langue, fractures par chute, hématome sous-duralPneumopathie d'inhalation
Risque lors de crise avec vomissementsRhabdomyolyse
Destruction musculaire avec myoglobinurie et risque d'insuffisance rénale aiguë si crise prolongéeRéférences
Prise en charge des états de mal épileptiques (préhospitalier, structure d'urgence, réanimation, 48 premières heures) · RFE SRLF-SFMU-GFRUP · 2020
Épilepsies, prise en charge des enfants et des adultes · HAS · 2020
Décret n° 2025-1306 du 24 décembre 2025 relatif aux activités et compétences de la profession d'infirmier (article R.4311-7, urgence en l'absence du médecin) · Légifrance · 2025
Autres urgences urgences neurologiques
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Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.