État de mal épileptique
Prise en charge par paliers thérapeutiques des crises convulsives prolongées
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
L'EME représente une urgence vitale, avec une mortalité de l'ordre de 10 à 20% selon l'âge et l'étiologie. On distingue l'EME convulsif (le plus fréquent), l'EME non convulsif (sans mouvements visibles mais avec altération de la conscience) et l'EME réfractaire (résistant à deux lignes de traitement). Son incidence est estimée entre 6 et 40 nouveaux cas pour 100 000 habitants par an.
Critique
Crise convulsive durant plus de 5 minutes sans signe d'arrêt spontané
Altération de la conscience persistante ou GCS sous 12 après la fin des convulsions
Dépression respiratoire (FR sous 10/min, SpO2 sous 90%) après injection de benzodiazépines
Alerte
Hyperthermie (T° au-dessus de 39°C) pendant la crise : risque d'aggravation des lésions neurologiques
Absence de retour de conscience après arrêt des mouvements : possible EME non convulsif
L'EME résulte d'une décharge neuronale hypersynchrone persistante.
Passé 30 minutes, les lésions cérébrales deviennent irréversibles par excitotoxicité au glutamate.
La prise en charge suit des paliers chronométrés : benzodiazépine de 1re ligne d'emblée (clonazépam IVL ou midazolam IM), répétée une fois à 5 minutes si la crise persiste ; antiépileptique de 2e ligne (valproate, lévétiracétam ou fosphénytoïne) si persistance 5 minutes après la 2e injection ; l'échec de cette 2e ligne, constaté 30 minutes après son début, définit l'EME réfractaire (anesthésie générale en réanimation).
Piège IDE : un EME non convulsif (confusion persistante sans mouvements visibles) peut passer inaperçu : surveiller le retour de conscience après chaque crise.
Clonazépam (Rivotril) 0,015 mg/kg IVL, max 1,5 mg, ou midazolam 0,15 mg/kg IM si pas de voie (prescription)Valproate de sodium IV (Dépakine) ou lévétiracétam IV (Keppra) pour 2e ligne (prescription)Fosphénytoïne IV (Prodilantin) 20 mg EP/kg, débit lent sous scope selon prescription (prescription)Matériel d'intubation et de ventilation préparé en anticipationMonitoring cardiaque, scope, SpO2, TAVVP 18G + prolongateur, seringue électrique pour les 2e lignes
7 étapes
IDE
Protection et sécurisation immédiateMesures de sécurité, chronométrage et évaluation vitale rapide
Dégager les objets dangereux autour du patient, protéger la tête avec un coussin
JAMAIS d'objet dans la bouche, JAMAIS de maintien de force
Chronométrer la durée de la crise depuis son début : PRIORITÉ absolue
PLS dès la fin des mouvements cloniques
Retirer lunettes et prothèses dentaires si en sécurité
IDE
Évaluation vitale rapideBilan des fonctions vitales pendant la crise
Perméabilité des voies aériennes : obstruction par la langue, sécrétions
SpO2 continue : cible 95-99% (oxygène si SpO2 sous 95%) (RFE SRLF-SFMU-GFRUP 2020)
FC et TA sur scope cardiaque
Température corporelle (fièvre = cause de déclenchement)
Glycémie capillaire : hypoglycémie = cause réversible à corriger en urgence
IDE
Oxygénation et voies aériennesAssurer une oxygénation efficace et protéger les voies aériennes
Oxygène masque haute concentration 15 L/min si SpO2 sous 95% ou cyanose
Aspiration des sécrétions après la crise si PLS
Position semi-assise (30°) après la crise si possible
Préparer le matériel d'intubation en anticipation si EME résistant
IDE
Voie veineuse et prélèvementsAccès vasculaire sécurisé et bilan étiologique
VVP 18G minimum : poser dès que possible même pendant la crise si nécessaire
Sérum physiologique en débit lent pour maintenir la voie
Glycémie capillaire : G30% 50 mL IV sur prescription si hypoglycémie (sous 0,6 g/L) ; thiamine 100 mg IV lente chez le patient alcoolique connu ou suspecté, avant le glucosé
Prélèvements sur prescription : NFS, ionogramme, fonction rénale, CPK, toxicologie
Sur prescription
Traitement antiépileptique de 1re ligneBenzodiazépines sur prescription médicale si crise dépassant 5 minutes
Sur prescription médicale : clonazépam 0,015 mg/kg IVL (1 mg pour 70 kg, max 1,5 mg) ou midazolam 0,15 mg/kg IM
Renouveler la benzodiazépine une fois après 5 minutes si la crise persiste, sauf le midazolam, sur prescription
Surveiller la dépression respiratoire après chaque injection (SpO2, FR, scope)
Matériel de ventilation à portée de main : risque d'apnée dose-dépendante
Si absence de voie veineuse : midazolam 0,15 mg/kg IM (10 mg pour 70 kg) sur prescription
Clonazépam ou midazolamMasque à oxygène haute concentrationMatériel d'intubation prêt
Sur prescription
Traitement antiépileptique de 2e ligne si échecAntiépileptique de charge sur prescription médicale
Sur prescription médicale, une molécule de charge parmi : valproate de sodium (Dépakine) 40 mg/kg IV sur 15 min (max 3 g) ; lévétiracétam (Keppra) 30 à 60 mg/kg IV sur 10 min (max 4 g) ; fosphénytoïne (Prodilantin) 20 mg EP/kg IV, débit lent sous scope
Monitoring cardiaque obligatoire pendant la perfusion de fosphénytoïne : bradycardie possible
Préparer le transfert en réanimation si EME réfractaire (résistant à deux lignes)
Collaboration
Bilan étiologique post-critiqueIdentifier la cause pour prévenir les récidives
Interrogatoire : antécédents épileptiques, traitements en cours, observance, fièvre, toxiques
Examen neurologique post-critique avec le médecin (déficit focal, Glasgow)
Scanner cérébral si première crise ou déficit focal persistant
Ponction lombaire sur prescription si suspicion infectieuse
EEG dès que possible (peut révéler un EME non convulsif persistant)
PrioritéRecherche étiologique systématique : hypoglycémie, fièvre, non-observance du traitement
RègleCrise dépassant 5 min = état de mal épileptique : urgence vitale, risque de lésions neurologiques irréversibles
PiègeEME non convulsif = confusion persistante sans mouvements : surveiller le retour de conscience après la crise
Chiffre cléChaque minute de crise non traitée détruit des neurones : stratégie par paliers (5 min / 20-30 min / 30 min)
Note1re LIGNE : Benzodiazépines sur prescription : clonazépam 0,015 mg/kg IVL ou midazolam 0,15 mg/kg IM si pas de voie veineuse
NotePRIORITÉ IDE : Chronométrer la crise et tracer les traitements avec heure et dose : chronologie indispensable pour la décision médicale
Ponctuel
Cessation de l'activité convulsive
Noter l'heure précise d'arrêt
Ponctuel
État de conscience (GCS)
Retour à la conscience, confusion post-critique, EME non convulsif possible
Ponctuel
Paramètres vitaux toutes les 15 min
TA, FC, SpO2, FR, T°
Ponctuel
Dépression respiratoire après chaque injection de benzodiazépines (FR, SpO2)
Ponctuel
Diurèse
Rétention post-critique possible, surveiller la miction dans les 2 heures
S (Situation) : Patient [M./Mme X, âge] en état de mal épileptique convulsif depuis [X] minutes, crise non cédée après [traitement administré]
A (Antécédents) : Épilepsie connue [oui/non], traitements antiépileptiques habituels ([nom, dose]), observance, fièvre, consommation d'alcool ou toxiques
E (Évaluation) : Heure de début [X]h[X], GCS actuel [X]/15, SpO2 [X]%, TA [X]/[X] mmHg, T° [X]°C, glycémie [X] g/L, traitements administrés ([médicament, dose, heure])
D (Demande) : Prescription 2e ligne antiépileptique (valproate ou lévétiracétam IV), avis réanimation si EME réfractaire, bilan étiologique urgent
Dépression respiratoire par benzodiazépines
Surveiller SpO2 et FR, matériel de ventilation à proximitéHypotension artérielle
Risque avec valproate et fosphénytoïne, surveiller TA toutes les 5 minRhabdomyolyse si EME prolongé
Doser CPK + myoglobinurie, hyperhydratation IVHyperthermie
Aggrave les lésions cérébrales, refroidissement externeSéquelles neurologiques irréversibles si EME non traité au-delà de 30 min
Autres urgences urgences neurologiques
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.