Céphalées intenses : céphalée en coup de tonnerre
Prise en charge diagnostique et thérapeutique des céphalées aiguës sévères suspectes
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
L'hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) sur rupture d'anévrisme représente environ 3% des céphalées vues aux urgences, avec une mortalité d'environ 40 à 50% en France (près de la moitié des patients). 10% des patients décèdent avant toute prise en charge. Le retard diagnostique concerne environ 12% des formes purement céphalalgiques et aggrave considérablement le pronostic. La céphalée en coup de tonnerre doit être suspectée dans toute céphalée d'installation brutale.
Critique
Céphalée d'installation brutale (maximale en moins d'une minute) chez tout patient
Céphalée associée à une perte de connaissance même brève
Céphalée avec raideur de nuque et/ou photophobie chez un patient fébrile
Alerte
Aggravation rapide du niveau de conscience ou déficit neurologique focal
Céphalée d'intensité inhabituelle chez un migraineux connu
Surveillance
Céphalée temporale chez une personne de plus de 50 ans avec altération de l'état général
La rupture d'un anévrisme intracrânien libère brutalement du sang sous haute pression dans l'espace sous-arachnoïdien.
L'augmentation soudaine de la PIC provoque la céphalée en coup de tonnerre.
Le sang se diffuse autour des artères cérébrales, provoquant un vasospasme secondaire entre J4 et J14.
Le resaignement est possible dans les premières heures avec une mortalité très élevée.
Le piège IDE est réel : environ 12% des formes purement céphalalgiques sont diagnostiquées avec retard, faute d'avoir pris au sérieux une céphalée banalisée ou un scanner lu trop vite.
Monitoring scope cardio-tensionnel + oxymètre de poulsCathéter veineux périphérique 18GPlateau de ponction lombaire stérile si nécessaireTubes numérotés pour recueil LCR (4 tubes)Paracétamol IV 1g pour analgésie initiale sur prescriptionMatériel de surveillance neurologique : torche, score GCS
7 étapes
IDE
Anamnèse et caractérisation de la céphaléeAnalyse sémiologique précise pour identifier les signaux d'alarme
Mode d'installation : brutal (coup de tonnerre, maximum atteint en moins d'une minute) ou progressif
Intensité : EVA sur 10, "la pire de ma vie"
Localisation : diffuse, occipitale, frontale, temporale
Facteurs déclenchants : effort, rapport sexuel, toux, Valsalva
Signes accompagnateurs : vomissements en jet, photophobie, phonophobie, diplopie
Antécédents : migraines connues, HTA, tabac, contraception orale, ATCD familiaux d'anévrisme
IDE
Examen neurologique cibléRecherche de signes de gravité et de localisation
Score de Glasgow : conscience et orientation
Examen des paires crâniennes : diplopie, ptosis, paralysie faciale
Motricité des 4 membres : déficit focal latéralisé
Syndrome méningé : raideur de nuque, signe de Kernig et Brudzinski
Fond d'œil si disponible : un œdème papillaire signe une HTIC
Palpation des artères temporales chez un patient de plus de 50 ans (maladie de Horton)
IDE
Évaluation des constantes et examen généralParamètres vitaux et recherche d'étiologie systémique
Pression artérielle : une poussée hypertensive sévère (au-delà de 180/120 mmHg) peut provoquer une encéphalopathie
Température : syndrome fébrile avec méningisme oriente vers une méningite bactérienne
Palpation des artères temporales : sensibles et indurées en cas de maladie de Horton
Recherche purpura cutané : méningococcémie urgence vitale absolue
Examen cardiaque : souffle d'endocardite pouvant être source d'embols
Collaboration
Organisation du scanner cérébral en urgenceImagerie de première intention sans injection
Appeler le radiologue pour un scanner cérébral sans injection, sans délai
Accompagner le patient avec scope portable et matériel de réanimation
Signaler au radiologue : suspicion d'HSA, heure de début des céphalées
Sensibilité optimale dans les 12 premières heures, diminue ensuite
Transmettre immédiatement le compte rendu du radiologue au médecin
Collaboration
Préparation de la ponction lombaire si scanner normalRecherche d'hémorragie sous-arachnoïdienne infraclinique
Préparer le plateau de ponction lombaire stérile sur prescription médicale
Positionner le patient en décubitus latéral en chien de fusil ou assis penché en avant
Recueillir les 4 tubes LCR dans l'ordre + noter l'aspect (xanthochromique ou non)
Xanthochromie (jaunâtre) spécifique d'HSA, recherchée entre 12 heures et 14 jours après le début
Surveiller la tolérance du geste et les constantes pendant et après la ponction
Collaboration
Imagerie vasculaire cérébrale si HSA confirméeRecherche de la source hémorragique sur prescription médicale
Angioscanner ou artériographie cérébrale sur prescription médicale : recherche anévrisme
Contacter le neurochirurgien vasculaire en urgence pour décision thérapeutique
Surveiller le patient en continu pendant le transport et les examens
Préparer le bilan préopératoire si geste chirurgical ou endovasculaire envisagé
Restriction des stimulations : chambre calme et sombre, visite restreinte
Sur prescription
Traitement antalgique et surveillance intensivePrise en charge thérapeutique selon étiologie, sur prescription
Paracétamol IV 1g sur prescription médicale (AINS contre-indiqués si HSA)
Nimodipine sur prescription médicale si HSA confirmée : prévention du vasospasme cérébral
Contrôle tensionnel sur prescription médicale : TA cible selon décision médicale
Surveillance neurologique rapprochée : GCS et pupilles toutes les 15 min
Signaler immédiatement : aggravation du GCS, déficit focal nouveau, convulsions
JamaisBanaliser une céphalée inhabituelle, même chez un migraineux connu
PrioritéHSA confirmée : l'imagerie vasculaire est urgente, l'anévrisme se traite avant le resaignement
PrioritéÉliminer une méningite bactérienne (fièvre et méningisme) et une HTIC avant tout geste diagnostique
RègleUne céphalée en coup de tonnerre est une HSA jusqu'à preuve du contraire : scanner cérébral sans délai
RègleSi le scanner est normal, la ponction lombaire reste indispensable : la xanthochromie apparaît entre 12 heures et 14 jours
RègleSurveillance neurologique rapprochée toutes les 15 min pour détecter précocement toute aggravation
PiègePrès de 12% des HSA à forme purement céphalalgique sont diagnostiquées avec retard, ce qui aggrave le pronostic
Chiffre cléFait tôt, le scanner atteint 98% de sensibilité dans les 12 premières heures pour l'HSA, puis elle diminue
Ponctuel
Intensité douloureuse EVA toutes les heures
Ponctuel
Score de Glasgow et examen pupillaire toutes les 15 minutes en phase aiguë
Ponctuel
Pression artérielle et fréquence cardiaque
Surveiller la triade de Cushing
Ponctuel
Signes neurologiques focaux nouveaux
Déficit moteur, aphasie, diplopie
Ponctuel
Convulsions
Noter heure, durée, type, signes post-critiques
Ponctuel
Efficacité du traitement antalgique sur prescription
S (Situation) : Patiente présentant une céphalée brutale en coup de tonnerre, intensité maximale en [X] secondes, EVA [X]/10, "la pire de ma vie"
A (Antécédents) : Antécédents de migraines [oui/non], HTA [oui/non], tabac, contraception orale, traitement anticoagulant, ATCD familiaux d'anévrisme
E (Évaluation) : EVA [X]/10, GCS [X], TA [X/X mmHg], FC [X/min], T° [X°C], raideur de nuque [oui/non], signes focaux [oui/non], vomissements [oui/non]
D (Demande) : Scanner cérébral sans injection en urgence absolue demandé, ponction lombaire à discuter si scanner normal, avis neurochirurgical si HSA confirmée
Resaignement anévrismal dans les premières heures
Mortalité très élevéeVasospasme cérébral entre J4 et J14
Ischémie cérébrale secondaireHydrocéphalie aiguë par obstruction du LCR
Hyponatrémie par SIADH ou syndrome cérébral sel-perdant
Complications cardiologiques
Troubles du rythme et ischémie myocardiqueSéquelles cognitives et comportementales définitives
Références
Prise en charge d'une céphalée en urgence, recommandations françaises (La Lettre du Neurologue, vol. XXI n° 8, octobre 2017 ; référence princeps Moisset X et coll., Rev Neurol 2016) · SFEMC-SFN · 2017
Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) grave, conférence d'experts · SFAR-ANARLF · 2004
Hémorragie méningée aux urgences · SFMU · 2015
Artérite à cellules géantes (maladie de Horton), PNDS · HAS · 2024
Autres urgences urgences neurologiques
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.