Hypertension intracrânienne
Prise en charge urgente de l'HTIC avec signes d'engagement cérébral
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
L'hypertension intracrânienne complique les traumatismes crâniens graves, les AVC hémorragiques, les tumeurs cérébrales et les méningites bactériennes. La mortalité du traumatisme crânien grave avoisine 40% (jusqu'à la moitié dans les formes les plus graves), et l'HTIC en est une cause majeure. Tout délai dans la prise en charge augmente le risque de séquelles neurologiques définitives.
Critique
Mydriase unilatérale aréactive (compression nerf III par engagement temporal)
Détérioration rapide du GCS de 2 points ou plus en moins de 30 minutes
Triade de Cushing : bradycardie + hypertension artérielle + troubles respiratoires
Alerte
Vomissements en jet répétés avec céphalées chez un patient à risque neurologique
Déficit focal d'aggravation progressive (hémiparésie, aphasie)
Surveillance
Céphalées persistantes chez un patient avec tumeur, trauma ou méningite
Le cerveau est enfermé dans une boîte crânienne osseuse inextensible.
Toute augmentation de volume (œdème, hématome, tumeur) élève la pression intracrânienne.
Quand la PIC dépasse 20 mmHg, le flux sanguin cérébral diminue.
Si la PPC (PAM-PIC) chute sous 60 mmHg, le cerveau s'ischémie.
En situation extrême, le parenchyme se déplace vers les orifices crâniens : c'est l'engagement, qui comprime le tronc cérébral et cause l'arrêt cardiorespiratoire.
Piège IDE : la triade de Cushing (bradycardie + HTA + troubles respiratoires) est un signe TARDIF d'engagement imminent.
Monitoring neurologique : pupillomètre ou torche + score GCSCathéter veineux périphérique 18GMannitol 20% (flacons 250 mL) ou sérum salé hypertonique 7,5%Matériel d'intubation oro-trachéale + ventilateurScope cardio-tensionnel continu + oxymètre de poulsCapteur de pression intracrânienne si disponible en réanimationBilan biologique urgent : NFS, ionogramme, osmolalité, coagulation
8 étapes
IDE
Évaluation neurologique urgenteBilan de gravité et recherche de signes d'engagement
Score de Glasgow : évaluation Yeux + Verbal + Moteur
Examen pupillaire : taille et réactivité (photomoteur direct et consensuel)
Recherche de déficit focal : force des 4 membres, langage, déviation du regard
Constantes complètes : TA, FC, SpO2, température, glycémie capillaire
Contexte étiologique : trauma, tumeur, anticoagulants, immunodépression
Sur prescription
Sécurisation des voies aériennesProtection ventilatoire si le GCS est de 8 ou moins, sur prescription médicale
Signaler immédiatement au médecin tout GCS de 8 ou moins, ou une SpO2 sous 94%
Préparer le matériel d'intubation en séquence rapide sur prescription médicale
Oxygénation préalable au masque haute concentration en attendant
Ventilation contrôlée cible après intubation : normocapnie (PaCO2 38-42 mmHg)
Éviter toute sédation sans intubation préalable sur prescription
IDE
Position et nursing neurologiqueOptimiser le retour veineux cérébral sans compression
Surélévation de la tête de lit à 30° strictement
Tête en position neutre : éviter toute rotation ou flexion latérale
Éviter toute compression des veines jugulaires (collier, vêtements serrés)
Environnement calme et sombre : limiter les stimulations auditives et lumineuses
Traitement antipyrétique si la température dépasse 38°C sur prescription
Sur prescription
Traitement osmotique urgentRéduction de la pression intracrânienne, sur prescription médicale
Préparer et administrer Mannitol 20% sur prescription : 0,25-1 g/kg IV en 15-20 min
Alternative sur prescription : sérum salé hypertonique 7,5% : environ 2 mL/kg (100 mL) IV
Surveiller osmolalité plasmatique toutes les 6h : ne pas dépasser 320 mOsm/kg
Surveiller diurèse et ionogramme : le mannitol est puissamment diurétique
Ne pas administrer si hypotension artérielle ou insuffisance rénale sans avis médical
Sur prescription
Corticothérapie selon étiologieAnti-œdémateux péri-tumoral uniquement, sur prescription médicale
Préparer et administrer Dexaméthasone sur prescription si œdème péritumoral ou abcès
Ou Méthylprednisolone (Solumédrol) sur prescription selon protocole médical
Signaler au médecin tout contexte de traumatisme crânien : contre-indication absolue aux corticoïdes
Pas d'indication dans l'AVC hémorragique ou ischémique
Surveiller glycémie et PA après injection
Collaboration
Organisation de l'imagerie cérébraleScanner cérébral en urgence absolue
Appeler le radiologue pour scanner cérébral en urgence (sans injection en premier)
Accompagner le patient avec scope portable et matériel de réanimation
Installer patient tête à 30°, surveiller GCS et pupilles pendant le transport
Transmettre sans délai au médecin le compte rendu radiologique et toute aggravation
IRM réalisée secondairement selon décision médicale
Collaboration
Préparation au geste neurochirurgicalCoordination avec le neurochirurgien si lésion opérable
Contacter le neurochirurgien sur prescription médicale pour avis urgent
Préparer le bloc opératoire selon la décision chirurgicale (hématome, craniotomie, drainage)
Bilan préopératoire urgent : NFS, coagulation, groupe sanguin, ionogramme
Transmettre au médecin l'existence de directives anticipées ou d'une personne de confiance (l'information de la famille sur le geste relève du médecin)
Transférer en réanimation neurochirurgicale après la procédure
IDE
Surveillance neurologique intensiveMonitoring continu et détection précoce des aggravations
GCS et examen pupillaire toutes les 15 minutes en phase aiguë
Surveillance PIC continue si capteur posé : alarme au-delà de 20 mmHg de PIC
Calculer et noter la PPC toutes les heures : PPC = PAM - PIC (cible 60-70 mmHg)
Glycémie capillaire et température horaires : prévenir hyperthermie et hyperglycémie
Transmissions écrites horodatées à chaque changement de GCS ou d'état pupillaire
JamaisLaisser s'installer une hypoxie ou une hypercapnie : toutes deux aggravent la PIC par vasodilatation cérébrale
PrioritéTête à 30° en position neutre sans compression jugulaire : c'est la mesure IDE immédiate, avant tout traitement
PrioritéAlerter le médecin et le neurochirurgien sans attendre l'aggravation : chaque minute compte
RègleUn scanner cérébral précède toujours une ponction lombaire : en HTIC, la PL provoque un engagement mortel
RègleLa PPC cible se situe entre 60 et 70 mmHg (PAM - PIC) : en dessous, l'ischémie cérébrale secondaire menace
PiègeAttention aux corticoïdes dans le traumatisme crânien : ils augmentent la mortalité (étude CRASH 2004), d'où l'exigence de préciser l'étiologie avant toute administration
Chiffre cléLa PIC normale reste sous 15 mmHg ; au-delà de 20 mmHg, l'urgence neurochirurgicale est engagée
Chiffre cléMannitol 20% sur prescription : 0,25 à 1 g/kg IV en 15-20 min, osmolalité cible sous 320 mOsm/kg
Ponctuel
Score de Glasgow et examen neurologique toutes les 15 minutes en phase aiguë
Ponctuel
Taille et réactivité pupillaire
Anisocorie et mydriase = urgence absolue
Ponctuel
Pression artérielle et fréquence cardiaque
Dépister la triade de Cushing
Continu
PIC continue si capteur disponible
Alarme au-dessus de 20 mmHg
Ponctuel
Osmolalité plasmatique toutes les 6h sous mannitol (rester sous 320 mOsm/kg)
Ponctuel
Glycémie capillaire et température horaires
S (Situation) : Patient avec signes d'hypertension intracrânienne : troubles de conscience progressifs (GCS [X]), céphalées en casque, vomissements en jet
A (Antécédents) : Contexte [tumeur/trauma/méningite], traitement anticoagulant [oui/non], immunodépression [oui/non], heure de début des symptômes
E (Évaluation) : GCS [score + détail Y/V/M], pupilles [symétriques/anisocorie côté X mm], TA [X/X mmHg], FC [X/min], SpO2 [X]%, T° [X°C], déficit focal [préciser], triade de Cushing [présente/absente]
D (Demande) : Scanner cérébral en urgence absolue demandé, mannitol 20% à prescrire, avis neurochirurgical, PIC à discuter si réanimation disponible
Engagement temporal ou occipital avec compression du tronc cérébral
Arrêt cardiorespiratoire par compression des centres vitaux
Ischémie cérébrale secondaire par hypoperfusion (PPC inférieure à 60 mmHg)
Troubles hydroélectrolytiques liés au mannitol (déshydratation, hyperosmolalité)
Diabète insipide central post-chirurgical
Séquelles neurologiques définitives selon l'étiologie et le délai de prise en charge
Autres urgences urgences neurologiques
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.