Méningite aiguë bactérienne
Prise en charge urgente de la méningite bactérienne présumée : antibiothérapie dans la première heure
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
La méningite bactérienne est une urgence vitale avec une mortalité d'environ 20-30% pour la méningite à pneumocoque et 10% pour le méningocoque. Le méningocoque (Neisseria meningitidis) est la cause la plus fréquente chez l'adulte jeune, le pneumocoque chez l'adulte après 50 ans. En France, environ 1 000 cas de méningites bactériennes confirmées sont recensés chaque année. L'infection invasive à méningocoque (IIM) relève des deux canaux : signalement sans délai à l'ARS et notification pour surveillance.
Critique
Purpura pétéchial ou ecchymotique (taches ne disparaissant pas à la pression) : méningocoque probable
Altération de la conscience (GCS sous 14) ou convulsions fébriles associées au syndrome méningé
Signes de choc septique : PA systolique en dessous de 90 mmHg, marbrures, extrémités froides, tachycardie
Alerte
Triade méningée complète : céphalées intenses + fièvre + raideur de nuque
Photophobie et phonophobie sévères avec raideur de nuque chez un patient fébrile
La méningite bactérienne résulte de l'invasion du LCR par une bactérie (méningocoque, pneumocoque, Listeria).
La réponse inflammatoire locale (cytokines inflammatoires) provoque l'œdème cérébral, l'HTIC et les lésions neurologiques.
La dexaméthasone réduit cette réponse inflammatoire : elle doit être administrée avant ou simultanément aux antibiotiques pour être efficace.
Piège IDE : ne jamais retarder l'antibiothérapie au-delà de 1 heure pour attendre la PL.
Matériel de ponction lombaire stérile : aiguille de Quincke, 4 tubes numérotésHémocultures (2 flacons aérobies + 1 anaérobie) : prélever AVANT antibiotiquesAntibiotiques IV : ceftriaxone forte dose (sur prescription médicale)Dexaméthasone IV (sur prescription médicale) : préparer simultanément aux antibiotiquesAmoxicilline + gentamicine IV si listériose suspectée, âge supérieur à 50 ans ou immunodépression (sur prescription médicale)Matériel d'isolement : masque chirurgical patient + équipe, chambre seuleScanner cérébral avant PL uniquement si signes de localisation ou d'engagement (indications rares)
8 étapes
IDE
Évaluation clinique urgente et reconnaissance du syndrome méningéRechercher la triade méningée et les signes de gravité
Triade méningée : céphalées en casque, fièvre, raideur de nuque (méningisme)
Rechercher un purpura pétéchial ou ecchymotique sur tout le corps (signe d'alarme majeur)
Évaluation de la conscience : GCS, désorientation, agitation
Signes de Kernig et Brudzinski (raideur méningée confirmée)
Signes de choc septique : TA, FC, marbrures, extrémités froides
IDE
Isolement respiratoire gouttelettes immédiatProtection du patient et de l'équipe soignante
Masque chirurgical mis sur le patient immédiatement
Masque chirurgical pour tout le personnel soignant en contact
Chambre seule si disponible
Maintenir l'isolement au minimum 24 heures après le début de l'antibiothérapie efficace
Informer le patient et l'entourage des mesures d'isolement
IDE
Bilan biologique urgent et hémoculturesPrélèvements AVANT l'antibiothérapie
Hémocultures en PRIORITÉ (2 flacons aérobies + 1 anaérobie) : AVANT toute antibiothérapie
NFS, CRP, procalcitonine (marqueurs inflammatoires)
Ionogramme, fonction rénale, glycémie (terrain et référence)
Coagulation : TP, TCA, plaquettes (contre-indication PL si anomalie sévère)
VVP 18G minimum pour l'antibiothérapie IV
Collaboration
Imagerie cérébrale si indicationScanner avant PL si signes d'HTIC ou contre-indications
Scanner cérébral avant PL SEULEMENT si signes de localisation, crises focales récentes ou signes d'engagement (troubles de vigilance AVEC anomalies pupillaires) : indications rares (SPILF)
Des troubles de conscience isolés ne contre-indiquent PAS la ponction lombaire
L'antibiothérapie NE DOIT PAS être retardée pour attendre le scanner
Informer le médecin si le scanner tarde : débuter l'antibiothérapie avant
Collaboration
Ponction lombaire diagnostiqueAnalyse du liquide cérébro-spinal pour identifier le germe
Position : assis penché en avant (coudes sur les genoux) ou décubitus latéral en flexion maximale
Niveau de ponction : en dessous de L2, typiquement L3-L4 ou L4-L5 (repère de la ligne des crêtes iliaques)
Mesure de la pression d'ouverture (normale : 10-20 cmH2O)
Étiquetage ordonné des tubes : 1 (cytologie), 2 (biochimie), 3 (bactériologie), 4 (PCR)
Acheminement immédiat au laboratoire : les cellules se lysent rapidement
Sur prescription
Antibiothérapie empirique dans la première heureTraitement antibiotique probabiliste sur prescription médicale : urgence absolue
Sur prescription médicale, selon le terrain : céphalosporine de 3e génération à forte dose (ceftriaxone ou céfotaxime, C3G de référence) ; ajout d'amoxicilline + gentamicine si arguments pour une listériose (âge supérieur à 50 ans, immunodépression)
Délai impératif : antibiothérapie dans la première heure suivant l'arrivée aux urgences (au plus tard dans les 3 heures)
Ne pas retarder l'antibiothérapie si PL impossible : débuter avant la PL
Ceftriaxone (Rocéphine)Amoxicilline + gentamicine si listérioseDexaméthasoneSeringues électriques ou pompe IV
Sur prescription
Corticothérapie adjuvante sur prescriptionDexaméthasone pour réduire l'inflammation méningée et les séquelles
Sur prescription médicale : dexaméthasone 10 mg IV toutes les 6h pendant 4 jours chez l'adulte (0,15 mg/kg chez l'enfant)
Administrer avant ou simultanément à la première dose d'antibiotique : perd son bénéfice si administrée après
Améliore le pronostic neurologique (surdité) dans la méningite à pneumocoque
Non recommandée chez l'immunodéprimé et en cas de listériose (sur avis médical)
IDE
Surveillance, déclaration et prophylaxie de l'entourageMonitoring continu et mesures de santé publique obligatoires
Surveillance neurologique rapprochée toutes les 15-30 min (GCS, signes focaux, purpura)
Surveillance hémodynamique : TA, FC, diurèse, signes de choc
Signalement sans délai au médecin, qui signale le cas à l'ARS (maladie à signalement obligatoire, acte médical)
Prophylaxie antibiotique des contacts proches sur prescription médicale : rifampicine 600 mg x2/j pendant 2 jours dans les 24-48h
JamaisNégliger la prophylaxie de l'entourage si méningocoque : rifampicine dans les 24-48h
PrioritéUrgence diagnostique ET thérapeutique : antibiothérapie dans la première heure (SPILF)
RègleDexaméthasone avant ou simultanément aux antibiotiques : administrée après, elle perd son bénéfice (méningite à pneumocoque)
Piègeimagerie avant PL seulement si signes de localisation ou d'engagement (rare) ; des troubles de conscience isolés ne contre-indiquent pas la PL (SPILF)
Chiffre cléChaque heure de retard d'antibiothérapie augmente la mortalité : ne pas attendre le résultat de la PL
NoteISOLEMENT : gouttelettes immédiat : le méningocoque se transmet par sécrétions oropharyngées
NoteSANTÉ PUBLIQUE : l'IIM (méningocoque) relève des deux canaux, le signalement sans délai à l'ARS et la notification pour surveillance : le médecin les porte, l'IDE alerte et prépare les éléments
Ponctuel
Conscience et signes neurologiques focaux toutes les 15-30 min (GCS, déficit moteur)
Ponctuel
Température et signes de sepsis
TA, FC, marbrures, diurèse
Ponctuel
Évolution du purpura
Extension des lésions cutanées = signe de gravité
Ponctuel
Signes d'hypertension intracrânienne
Bradycardie, hypertension, troubles de conscience
Ponctuel
Convulsions et troubles du rythme (rares mais possibles)
Ponctuel
Résultats LCR et hémocultures
Adapter l'antibiothérapie dès que le germe est identifié
S (Situation) : Patient [M./Mme X, âge] présentant un syndrome méningé fébrile avec [purpura oui/non, signes de choc oui/non, troubles de conscience oui/non] : suspicion de méningite bactérienne
A (Antécédents) : Vaccination antiméningococcique ([date/statut]), immunodépression, contage récent, voyage, antécédents neurologiques, dernière prise d'antibiotiques
E (Évaluation) : GCS [X]/15, T° [X]°C, TA [X]/[X] mmHg, FC [X]/min, purpura [oui/non, localisation], raideur de nuque [oui/non], déficit focal [oui/non], isolement gouttelettes [fait/en cours]
D (Demande) : Hémocultures en urgence si non faites, scanner si signes HTIC, antibiothérapie probabiliste dans la première heure, prophylaxie de l'entourage si méningocoque
Choc septique et défaillance multiviscérale
Surveillance hémodynamique continueHypertension intracrânienne
Risque d'engagement cérébral si non traitéSurdité neurosensorielle
Principale séquelle neurologique à long termeConvulsions et état de mal épileptique
Surveiller après la PLSéquelles cognitives et neurologiques
Déficit moteur, troubles mnésiquesHydrocéphalie communicante
Complication tardive à surveiller par imagerieRéférences
Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires (hors nouveau-né) : actualisation 2017 de la conférence de consensus 2008, texte court · SPILF · 2019
Infections invasives à méningocoque : données de surveillance · Santé publique France
Instruction DGS relative à la prophylaxie des sujets contacts d'un cas d'infection invasive à méningocoque · DGS · 2018
Décret n° 2025-1306 du 24 décembre 2025 relatif aux activités et compétences de la profession d'infirmier · Légifrance · 2025
Autres urgences urgences neurologiques
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.