Traumatisme crânien
Évaluation, surveillance et prévention des lésions secondaires dans le traumatisme crânien
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
En France, les traumatismes crâniens représentent environ 150 000 admissions aux urgences par an, dont un nombre estimé à 8 000 à 10 000 traumatismes crâniens graves. Les ACSOS (Agressions Cérébrales Secondaires d'Origine Systémique : hypotension, hypoxie, hyperthermie) aggravent les lésions cérébrales primaires ; à elle seule, l'hypotension (PAS inférieure à 90 mmHg) double la mortalité. Leur prévention est un pilier de la prise en charge IDE.
Critique
Chute du score de Glasgow de 2 points ou plus en moins de 30 minutes
Anisocorie ou mydriase unilatérale aréactive (engagement temporal)
Triade de Cushing : bradycardie + hypertension artérielle + troubles respiratoires
Alerte
Convulsions post-traumatiques à la phase aiguë
Vomissements répétés plus de 3 fois après le traumatisme
Surveillance
Aggravation progressive des céphalées malgré le repos
Le traumatisme crânien provoque des lésions primaires (impact direct sur le parenchyme) puis des lésions secondaires amplifiées par les ACSOS.
L'hypotension (PAS inférieure à 90 mmHg) et l'hypoxie (SpO2 sous 90%) réduisent la perfusion cérébrale et aggravent les dommages neuronaux.
L'hématome extradural comprime le cerveau rapidement car le saignement est artériel (artère méningée).
Piège IDE : l'intervalle libre (amélioration puis dégradation) signifie compression croissante, alerter sans délai.
Collier cervical de taille adaptéeScore de Glasgow : lampe torche pour l'examen pupillaireMonitoring scope cardio-tensionnel + oxymètre de poulsCathéter veineux périphérique 18G + bilan biologique d'urgenceOxygène nasal ou masque haute concentrationChariot d'urgence avec matériel d'intubation prêt
5 étapes
IDE
Bilan neurologique initialÉvaluation primaire ABCD et score de Glasgow
ABCD : Airway (voies aériennes), Breathing (ventilation), Circulation (constantes), Disability (neurologique)
Score de Glasgow : noter les 3 composantes Y (yeux) + V (verbal) + M (moteur)
Examen pupillaire : taille en mm, réactivité photomotrice, symétrie
Recherche déficit neurologique focal : force des 4 membres, langage, déviation du regard
Immobilisation rachidienne cervicale maintenue jusqu'à imagerie de contrôle
IDE
Surveillance neurologique répétéeMonitoring GCS et pupilles toutes les 15 minutes
GCS complet répété toutes les 15 min : noter les 3 composantes et l'heure
Examen pupillaire à chaque contrôle : taille, réactivité, symétrie
Déficits moteurs et sensitifs : force bilatérale comparée membres supérieurs et inférieurs
Signes d'HTIC : bradycardie, hypertension artérielle, triade de Cushing
Documenter toute aggravation et alerter immédiatement le médecin
IDE
Prévention des ACSOSMesures IDE pour éviter les agressions cérébrales secondaires
Position tête à 30° en position neutre, sans rotation ni compression jugulaire
Maintenir une SpO2 supérieure à 95% : oxygène nasal ou masque haute concentration si nécessaire
Surveiller la PAS, cible d'au moins 110 mmHg : signaler sans délai toute hypotension (PAS sous 90) au médecin
Éviter hypercapnie : ventilation contrôlée si intubé pour maintenir PaCO2 35-40 mmHg
Contrôler glycémie et température : hyperthermie et hypoglycémie aggravent les lésions
IDE
Surveillance des constantes vitalesParamètres vitaux en lien avec les ACSOS
Pression artérielle et fréquence cardiaque : noter toute bradycardie associée à une HTA
SpO2 et fréquence respiratoire : alarmes réglées à une SpO2 sous 95%
Température corporelle : cible sous 38°C, traitement antipyrétique sur prescription
Glycémie capillaire horaire en phase aiguë : cible 1,4-1,8 g/L
Bilan lésionnel complémentaire : recherche lésions associées (thorax, abdomen, membres)
Collaboration
Coordination pour l'imagerie et le transfertOrganisation du scanner et avis neurochirurgical
Scanner cérébral sans injection en urgence : accompagner avec scope portable et O2
Maintenir l'immobilisation cervicale pendant tout le transport
Transmettre les informations au radiologue : mécanisme, GCS initial, évolution
Contacter le neurochirurgien sur prescription médicale si le GCS est de 8 ou moins ou en cas d'anisocorie
Transfert en réanimation ou neurochirurgie si le GCS est de 8 ou moins, avec préparation du bilan préopératoire
JamaisAdministrer des corticoïdes dans le traumatisme crânien (surmortalité démontrée, étude CRASH 2004)
PrioritéChez le patient à risque, répéter le GCS toutes les 15 min : toute chute de 2 points ou plus impose d'alerter le médecin immédiatement
RègleExamen pupillaire systématique à chaque contrôle : une anisocorie signe un engagement, urgence vitale
RègleSous anticoagulant, le scanner est obligatoire même pour un TC léger à GCS 15, avec surveillance rapprochée
RègleImmobilisation rachidienne cervicale maintenue jusqu'à élimination formelle d'une lésion par imagerie
Chiffre cléPrévenir impérativement les 3 ACSOS : position à 30° neutre, SpO2 au-dessus de 95%, PAS d'au moins 110 mmHg
Chiffre cléUn GCS de 8 ou moins définit le TC grave : intubation sur prescription et transfert en réanimation neurochirurgicale
Ponctuel
Score de Glasgow répété toutes les 15 minutes, noter les 3 composantes
Ponctuel
Examen pupillaire
Taille, réactivité, symétrie à chaque contrôle
Ponctuel
Pression artérielle et fréquence cardiaque
Dépister la triade de Cushing
Continu
SpO2 continue
Alarme si elle passe sous 95%
Ponctuel
Température et glycémie horaires
Ponctuel
Signes d'HTIC
Céphalées s'aggravant, vomissements, agitation inexpliquée
S (Situation) : Patient victime d'un traumatisme crânien, mécanisme [chute/AVP/agression], GCS initial [X/15], évolution depuis [X] heures
A (Antécédents) : Traitement anticoagulant ou antiagrégant [oui/non], âge, antécédents neurologiques, consommation d'alcool au moment du trauma
E (Évaluation) : GCS actuel [Y/V/M], pupilles [symétriques/anisocorie côté et taille], TA [X/X mmHg], FC [X/min], SpO2 [X]%, déficit focal [oui/non], triade de Cushing [présente/absente]
D (Demande) : Scanner cérébral urgent demandé, immobilisation rachidienne maintenue, avis neurochirurgical si le GCS est de 8 ou moins ou en cas d'anisocorie, antagonisation de l'anticoagulant à discuter si traitement en cours
Hypertension intracrânienne par œdème cérébral
Hématome extradural sur rupture artère méningée (urgence neurochirurgicale)
Hématome sous-dural aigu ou chronique
Convulsions post-traumatiques précoces ou tardives
Lésion cervicale associée méconnue
Séquelles cognitives et comportementales à long terme
Autres urgences urgences neurologiques
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.