Asthme aigu grave
Crise d'asthme sévère : l'IDE repère la gravité, installe, oxygène selon prescription, prépare les traitements prescrits et alerte sans délai
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
L'asthme aigu grave est une crise d'asthme sévère avec dyspnée intense, hypoxémie et risque d'épuisement respiratoire. Le rôle IDE est d'identifier immédiatement les signes visibles de gravité, d'installer le patient en position assise penchée en avant, d'oxygéner et d'alerter le médecin. Le pronostic dépend de la rapidité du bronchodilatateur prescrit et de la détection des signes d'arrêt respiratoire imminent.
Critique
Le thorax devient silencieux alors que le patient respire plus mal → alerter immédiatement le médecin, maintenir l'O2, préparer matériel d'intubation et traitements prescrits
Troubles de conscience, agitation extrême ou somnolence → alerter le réanimateur en urgence absolue, hypercapnie ou hypoxémie sévère suspectées
Bradycardie ou hypotension brutale → alerter sans délai, décompensation cardiovasculaire pré-arrêt, préparer chariot d'urgence
Alerte
SpO2 inférieure à 92 % en air ambiant, respiration très rapide et impossibilité de parler en phrases → alerter le médecin, débuter l'oxygénothérapie sur prescription
Tirage sus-claviculaire, intercostal et balancement thoraco-abdominal → signaler immédiatement la lutte respiratoire intense, surveillance rapprochée
Surveillance
Sibilants bilatéraux audibles avec dyspnée légère, patient capable de parler en phrases → surveiller toutes les 15 minutes, signaler toute aggravation
Les bronches se contractent brutalement et la muqueuse gonfle : c'est pour ça qu'on installe le patient en position assise penchée en avant et qu'on prépare les bronchodilatateurs prescrits sans délai.
L'air sort mal des poumons et le travail respiratoire devient épuisant : c'est pour ça qu'on surveille en continu la capacité à parler, le tirage et la SpO2.
L'anxiété aggrave le bronchospasme : c'est pour ça qu'on évite tout effort et qu'on garde le patient au calme.
Quand les sibilants disparaissent sans amélioration : c'est pour ça qu'on alerte immédiatement le médecin, car le débit d'air peut devenir quasi nul et l'arrêt respiratoire imminent.
Nébuliseur à oxygène avec embout buccal ou masque facial adaptéBronchodilatateurs nébulisés sur prescription : bêta-2-agoniste de courte durée et anticholinergiqueCorticothérapie systémique IV ou per os sur prescription médicaleCathéter veineux périphérique de calibre adapté et solutés de perfusionDébitmètre de pointe (DEP) et embouts à usage unique pour évaluationScope multiparamétrique avec oxymétrie, capnographie et tracé ECGSulfate de magnésium injectable : option médicale non systématique chez l'adulte, à préparer uniquement sur prescription ou protocole localMatériel d'intubation et chariot d'urgence à disposition (geste médecin)
5 étapes
IDE
Évaluation de la sévérité et alerteIdentifier les critères d'AAG et alerter le médecin sans délai
Recueillir l'impossibilité de parler par phrases complètes
Mesurer FR, FC, SpO2 et capacité à compter jusqu'à 5 sans pause
Mesurer le DEP avant traitement si patient coopérant
Rechercher tirage sus-claviculaire, intercostal, balancement thoraco-abdominal
Repérer les signes d'épuisement (sueurs, agitation, somnolence) et alerter le médecin
Collaboration
Oxygénation et installationSupport ventilatoire titré sur prescription et positionnement immédiat
Installer en position assise penchée en avant pour optimiser la course diaphragmatique (rôle propre IDE)
Oxygénothérapie au masque facial sur prescription, cible SpO2 94 à 98 % chez l'adulte sans risque d'hypercapnie oxo-induite, 88-92 % en présence d'un tel risque (BPCO, autre insuffisance respiratoire chronique, obésité morbide)
Environnement calme, rassurer le patient (l'anxiété aggrave le bronchospasme)
Scope continu : SpO2, FC, FR, capnographie
Éviter tout effort physique, acheminement en fauteuil roulant si nécessaire
Sur prescription
Nébulisations sur prescriptionBronchodilatation rapide par bêta-2-agoniste nébulisé sur prescription
Préparer le mélange bronchodilatateur (bêta-2-agoniste et anticholinergique) selon prescription ou protocole local
Vectoriser à l'oxygène selon le débit prescrit, durée environ 10 minutes par nébulisation
Répétition rapprochée durant la première heure selon prescription, réévaluation systématique
Mesurer le DEP avant et après chaque nébulisation si patient coopérant
Réévaluer FR, FC, SpO2, capacité à parler après chaque nébulisation et transmettre au médecin
Nébuliseur à O2Bronchodilatateurs prescritsDébitmètre DEP
Sur prescription
Voie veineuse, bilan et corticothérapieAbord veineux, prélèvements et corticothérapie systémique sur prescription
Poser une voie veineuse périphérique de calibre adapté à l'urgence
Prélever le bilan prescrit ; gaz du sang veineux ou artériels selon protocole en cas de non-réponse, désaturation persistante ou doute diagnostique
Sur prescription médicale : administrer la corticothérapie systémique (méthylprednisolone IV ou prednisolone per os) selon prescription ou protocole local
Le délai d'action pharmacologique des corticoïdes est de plusieurs heures, justifie l'administration précoce dès l'admission
Tracer chaque acte horodaté pour la transmission
VVPTubes bilanCorticothérapie prescrite
Collaboration
Surveillance et anticipation de l'escaladeMonitoring de la réponse thérapeutique et préparation de l'escalade médicale
SpO2 en continu, cible 94 à 98 % chez l'adulte sans risque d'hypercapnie connu, 88-92 % chez le BPCO
FR, FC, capacité à parler en phrases : transmettre toute aggravation au médecin
En cas de non-réponse ou d'aggravation : alerter le médecin, préparer les traitements demandés selon prescription ou protocole local, dont éventuellement le sulfate de magnésium IV
Préparer le matériel d'intubation sur prescription si quasi-arrêt respiratoire imminent, anticiper le transfert en réanimation
L'intubation dans l'AAG est à haut risque, geste médecin de réanimation après concertation
Sulfate de magnésium 2 gMatériel intubationChariot d'urgence
Jamaisinterpréter la disparition des sibilants comme une amélioration sans vérifier SpO2, FR et capacité à parler, peut masquer un épuisement imminent
Prioritéinstaller en position assise penchée en avant, oxygénothérapie sur prescription pour cible SpO2 adaptée et alerter le médecin sans délai
Règlenébulisation bronchodilatatrice sur prescription, répétée selon prescription durant la première heure avec réévaluation systématique
Règlecorticothérapie systémique sur prescription dès l'admission, le délai d'action pharmacologique justifie l'administration précoce
Piègesilence auscultatoire sans amélioration clinique = gravité extrême (bronchospasme total), pas une amélioration, alerter immédiatement
Chiffre cléRFE SFMU-SRLF-GFRUP 2018 : critères AAG = difficulté à parler, FR supérieure à 30 par minute, troubles de conscience, état de choc. SpO2 inférieure à 92 % en air ambiant. Cible thérapeutique SpO2 94 à 98 % sous oxygénothérapie titrée chez l'adulte (88 à 92 % BPCO)
Ponctuel
SpO2
Si elle baisse ou reste insuffisante malgré l'oxygène, vérifier le dispositif, maintenir la position assise et alerter le médecin
Ponctuel
Débit expiratoire de pointe (DEP) avant et après chaque nébulisation : transmettre la valeur, alerter si non-amélioration
Ponctuel
FR et FC toutes les 15 minutes
Signaler une bradycardie ou une chute tensionnelle au médecin
Ponctuel
Capacité à parler en phrases complètes
Critère fonctionnel de surveillance, alerter si dégradation
Ponctuel
Signes d'épuisement (respiration paradoxale, sueurs, troubles de conscience) : alerter immédiatement
Ponctuel
GDS sur prescription si désaturation
Transmettre au médecin une hypercapnie comme signe d'épuisement musculaire
S (Situation) : patient asthmatique connu en asthme aigu grave, [nombre] nébulisations réalisées, SpO2 actuelle sous oxygène, capacité à parler conservée ou non
A (Antécédents) : asthme connu depuis plusieurs années, traitement de fond actuel, hospitalisations antérieures pour AAG, antécédents d'intubation pour asthme
É (Évaluation) : FR, FC, SpO2, DEP post-nébulisation, capacité à parler en phrases, signes d'épuisement présents ou non, score de Glasgow si troubles de conscience
D (Demande) : prescription des nébulisations suivantes, corticoïdes systémiques si non administrés, avis médical pour escalade (sulfate de magnésium) si non-réponse
Traçabilité : actes horodatés (heure d'arrivée, heure d'oxygénothérapie, nébulisations, corticothérapie, bilan), feuille de surveillance jointe
Entourage : prévenir la famille selon le protocole de service, identifier la personne de confiance, préparer l'information sur l'évolution
Arrêt respiratoire par épuisement des muscles respiratoires : respiration inefficace, cyanose, troubles de conscience ou bradycardie. Conduite IDE : alerter immédiatement, appeler renfort réanimation, préparer ventilation au BAVU et chariot d'urgence
Pneumothorax barotraumatique (spontané ou après ventilation mécanique) : douleur thoracique brutale, asymétrie auscultatoire, désaturation. Conduite IDE : alerter sans délai, préparer matériel de drainage, surveillance rapprochée
Troubles du rythme cardiaque liés aux bêta-2-agonistes
Tachycardie marquée, palpitations, hypokaliémie. Conduite IDE : signaler au médecin, contrôler l'ionogramme sur prescription et réaliser un ECG 12 dérivationsHypercapnie par fatigue musculaire
Signe d'alarme d'intubation imminente, somnolence, sueurs, confusion. Conduite IDE : alerter le réanimateur en urgence, préparer matériel d'intubationPneumonie d'inhalation dans les formes avec altération de conscience : fièvre, encombrement, désaturation. Conduite IDE : alerter, préparer prélèvements et antibiothérapie sur prescription
Hypoxémie réfractaire malgré l'oxygénothérapie
SpO2 qui reste basse malgré le débit prescrit. Conduite IDE : alerter le médecin sans délai, préparer la ventilation non invasive ou l'intubation sur prescriptionRéférences
Prise en charge de l'exacerbation sévère d'asthme (Recommandations Formalisées d'Experts) · RFE SFMU-SRLF-GFRUP · 2018
Mise à jour des recommandations (2021) pour la prise en charge et le suivi des patients asthmatiques adultes sous l'égide de la Société de pneumologie de langue française (SPLF) et de la Société pédiatrique de pneumologie et allergologie (SP2A). Version longue · SPLF-SP2A · 2021
Décret 2025-1306 (R.4311-4 rôle propre IDE et R.4311-7 urgence en l'absence du médecin) · Légifrance · 2025
Autres urgences urgences respiratoires
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Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.