Pneumothorax spontané
Pneumothorax spontané primaire ou secondaire : diagnostic clinique et radiologique, oxygénation, décision de drainage selon taille et tolérance, surveillance du drain
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
Le pneumothorax spontané primaire (PSP) survient chez des sujets jeunes (15-34 ans), grands, minces et fumeurs, sans pathologie respiratoire connue. Le pneumothorax spontané secondaire (PSS) complique une BPCO, une mucoviscidose ou un emphysème. L'incidence est d'environ 22 cas pour 100 000 habitants par an. Le risque de récidive après un 1er épisode est d'environ 30 % (un tiers des patients), justifiant une information systématique du patient.
Critique
Une déviation trachéale controlatérale, une turgescence jugulaire, une détresse respiratoire et une hypotension signent un pneumothorax suffocant imposant une exsufflation urgente sans délai
SpO2 inférieure à 92 % avec aggravation rapide de la dyspnée après pose d'un drain : risque de plicature ou d'obstruction du drain
Alerte
SpO2 inférieure à 94 %, FR au-dessus de 25/min, douleur thoracique sévère et pneumothorax de grande abondance : indication de drainage
Un bullage continu et permanent dans le flacon, sans diminution, fait craindre une fistule broncho-pleurale persistante
Surveillance
Pneumothorax de petite abondance bien toléré, SpO2 au-dessus de 95 % et FR normale : surveillance possible sans drainage
Le pneumothorax résulte de l'entrée d'air dans l'espace pleural (normalement étanche et en dépression).
L'air comprime le poumon qui se rétracte.
La dyspnée est proportionnelle à la taille du pneumothorax et à la réserve respiratoire du patient (plus grave sur BPCO).
Le pneumothorax suffocant est une urgence vitale : l'air entre à chaque inspiration mais ne peut pas sortir (valve mécanique), comprimant progressivement le médiastin et les veines caves, causant un choc obstructif.
Piège : la taille radiologique n'est pas toujours proportionnelle à la gravité clinique.
Scope multiparamétrique + oxymètre de poulsO2 + masque facialKit de drainage pleural stérile : drain thoracique de petit calibre (14 Fr ou moins), mandrin, fils, set asepsieLidocaïne 1 % injectable (anesthésie locale) sur prescription médicaleFlacon de drainage à valve ou système de BülauPansement occlusif stérileVVP 18G + antalgiques IV sur prescription
6 étapes
IDE
Reconnaître les signes évocateursRepérer les signes du syndrome pleural, évaluer le retentissement et alerter le médecin
Inspection : diminution de l'ampliation thoracique du côté atteint
Palpation : diminution ou abolition des vibrations vocales
Percussion : tympanisme homolatéral (son creux)
Auscultation : diminution ou abolition du murmure vésiculaire unilatéral
Évaluer le retentissement : FR, SpO2, état de conscience, tolérance hémodynamique
Collaboration
Radiographie thoraciqueAccompagner le patient pour la radiographie, le médecin interprète et quantifie le cliché
Radiographie thoracique de face debout, en inspiration : examen de référence
Visualiser la ligne pleurale séparant le poumon de la paroi thoracique
Le médecin quantifie la taille (grande abondance : décollement complet sur la ligne axillaire, largeur d'au moins 2 cm au hile)
Échographie pleurale au lit si doute : absence de glissement pleural (sliding) = pneumothorax
Scanner thoracique si pneumothorax complexe ou doute diagnostique
IDE
Oxygénation et installationSupport respiratoire et surveillance
O2 au masque facial 6-8 L/min, objectif SpO2 supérieure à 94 %
Position demi-assise (facilite la ventilation)
Scope continu : SpO2, FC, FR
VVP 18G, évaluer la douleur (EVA)
L'oxygène n'est pas systématique : il est titré en cas d'hypoxémie ; son bénéfice sur la résorption de l'air n'est pas établi de façon robuste (RFE SPLF 2023)
Collaboration
Décision thérapeutiqueSurveillance ou drainage selon critères cliniques et radiologiques
Pneumothorax de petite abondance bien toléré (SpO2 au-dessus de 95 %, FR normale) : surveillance avec contrôle radio à 6 h
Pneumothorax de grande abondance (décollement complet, au moins 2 cm au hile) : drainage thoracique sur prescription médicale
Tout pneumothorax mal toléré (dyspnée, désaturation) : drainage immédiat quelle que soit la taille
Pneumothorax récidivant ou bilatéral : drainage + discussion pleurodèse
Pneumothorax suffocant : exsufflation d'urgence au 2e EIC ligne médio-claviculaire avant imagerie
Collaboration
Drainage pleuralPose du drain thoracique par le médecin, assistance IDE
IDE : préparer le kit de drainage stérile, expliquer le geste au patient
Installation : décubitus dorsal bras levé ou semi-assis (côté atteint)
Sur prescription médicale : prémédication antalgique + lidocaïne 1 % pour anesthésie locale
Collaboration : le médecin pose le drain au 4-5e EIC, ligne axillaire moyenne (triangle de sécurité)
IDE : brancher le flacon de drainage, vérifier l'absence de plicature, pansement stérile
Contrôle radiologique systématique après la pose
Kit drainage stérileLidocaïne 1 %Flacon valvePansement stérile
IDE
Surveillance du drainSurveillance IDE du fonctionnement du drain thoracique
Bullage : présent en phase initiale (air qui sort), doit diminuer puis disparaître
Oscillations synchrones avec la respiration : signent la perméabilité du drain (normal)
Bullage continu permanent : suspect de fistule broncho-pleurale, signaler au médecin
Absence d'oscillations : drain bouché ou plicature, vérifier les connexions et la position
Quantité et aspect du liquide drainé (pneumothorax simple : air pur, pas de liquide)
Jamais clamper le drain de manière prolongée sans avis médical
Règleradiographie thoracique debout en inspiration = examen de référence : visualise la ligne pleurale caractéristique et quantifie la taille
Piègepneumothorax compressif = déviation trachéale CONTROLATÉRALE + turgescence jugulaire : exsufflation immédiate à l'aiguille sans attendre la radio
Chiffre clérécidive d'environ 30 % après un 1er épisode : pleurodèse recommandée dès le 2e épisode (ipsilatéral ou controlatéral)
NotePRINCIPE : la tolérance clinique prime sur la taille : grande abondance (au moins 2 cm au hile) ou mauvaise tolérance = drainage, petite abondance bien tolérée = surveillance
NoteREPÈRE : point de drainage au 4-5e EIC ligne axillaire moyenne (triangle de sécurité) : ne jamais ponctionner en dehors de cette zone
Continu
SpO2 en continu (objectif au-dessus de 94 %)
Ponctuel
FR et FC toutes les 30 min
Ponctuel
Douleur EVA (objectif EVA inférieure à 4/10)
Ponctuel
Fonctionnement du drain
Bullage, oscillations, quantité de liquide
Ponctuel
Signes de pneumothorax suffocant
Aggravation brutale, déviation trachéale, hypotension
Ponctuel
Contrôle radiologique systématique à 6 h et après retrait du drain
S (Situation) : M./Mme [X], [âge] ans, pneumothorax [primaire/secondaire] [droit/gauche] confirmé radiologiquement, taille estimée [X %], [drain posé/surveillance]
A (Antécédents) : Tabagisme, BPCO, maladie de Marfan, épisodes antérieurs de pneumothorax, anticoagulants
E (Évaluation) : SpO2 [valeur] %, FR [valeur]/min, EVA [valeur], drainage : [bullage présent/absent], [oscillations présentes/absentes], volume drainé [X mL].
D (Demande) : Décision médicale drainage vs surveillance, contrôle radio à 6 h, antalgiques si EVA supérieure à 4, avis chirurgical si récidive
Pneumothorax suffocant (compressif)
Urgence vitale, exsufflation immédiate à l'aiguilleRécidive ipsilatérale (environ 30 % après un 1er épisode, plus fréquente après le 2e)
Hémopneumothorax (pneumothorax associé à un hémothorax)
Infection pleurale et empyème (pyothorax)
Fistule broncho-pleurale persistante (bullage permanent)
Douleur chronique et syndrome post-thoracotomie si pleurodèse chirurgicale
Références
Recommandations pour la prise en charge des pneumothorax spontanés primaires (RFE) · SPLF-SFMU-SRLF-SFAR-SFCTCV · 2023
Décret n° 2025-1306 du 24 décembre 2025 relatif aux activités et compétences de la profession d'infirmier (R.4311-4 rôle propre, R.4311-7 urgence en l'absence du médecin, vérifié en vigueur au 30 juin 2026) · Légifrance · 2025
Autres urgences urgences respiratoires
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.