Embolie pulmonaire
Prise en charge d'urgence de l'embolie pulmonaire : stratification du risque, D-dimères, angioscanner, anticoagulation précoce, thrombolyse si EP massive
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
En 2021, la maladie thromboembolique veineuse a été la cause initiale de 3 708 décès en France, dont 87 % par embolie pulmonaire (Santé publique France, BEH hors-série du 4 mars 2025). L'embolie pulmonaire est souvent sous-diagnostiquée car ses symptômes sont non spécifiques. Les facteurs de risque majeurs sont la chirurgie récente, l'immobilisation prolongée, le cancer actif et les antécédents thromboemboliques. Les facteurs de risque modérés incluent la contraception orale, la grossesse et les voyages en avion de longue durée.
Critique
Un choc hémodynamique (PAS inférieure à 90 mmHg ou chute de plus de 40 mmHg) avec dyspnée et tachycardie signe une EP massive : alerter aussitôt le médecin et le réanimateur
Syncope ou lipothymie dans un contexte de dyspnée aiguë inexpliquée : EP avec retentissement hémodynamique
Alerte
SpO2 sous 92 % malgré O2, tachycardie au-dessus de 110/min et douleur pleurale : EP probable avec retentissement respiratoire
Une tachycardie inexpliquée au-dessus de 100/min avec dyspnée d'effort progressive et douleur thoracique doit faire évoquer l'EP : recueillir les éléments et alerter le médecin
Surveillance
Dyspnée d'effort légère chez un patient avec facteur de risque récent (chirurgie, voyage) : surveillance et score de probabilité
L'embolie pulmonaire survient quand un thrombus (provenant le plus souvent d'une TVP des membres inférieurs) migre dans les artères pulmonaires et obstrue le flux sanguin.
L'obstruction crée une zone de ventilation sans perfusion, aggrave les échanges gazeux (hypoxémie) et augmente brutalement la postcharge du ventricule droit.
Le VD se dilate et sa défaillance provoque le choc hémodynamique des EP massives.
Piège : une SpO2 normale n'exclut pas une EP significative, surtout dans les formes sub-massives.
Oxymètre de pouls + scope ECG 12 dérivationsVVP 18G x2 (pour anticoagulation + thrombolyse si indiquée)Tubes de prélèvement : D-dimères, NFS-plaquettes, TP/TCA/fibrinogène, créatinine, troponines, BNPSeringue héparinée pour GDS artérielsHBPM (Lovenox 1 mg/kg) ou HNF pour anticoagulation curative sur prescriptionAlteplase (Actilyse) 100 mg pour thrombolyse si EP massive, sur prescriptionMasque haute concentration avec réservoir, O2
8 étapes
IDE
Évaluation clinique et facteurs de risqueRecueillir les éléments pour calculer la probabilité clinique d'EP
Facteurs de risque : chirurgie récente, immobilisation, cancer, antécédent TVP/EP, contraception orale, grossesse
Signes fonctionnels : dyspnée d'installation progressive ou brutale, douleur thoracique pleurale, hémoptysie
Examen cardiovasculaire : tachycardie, signes de TVP (douleur mollet, œdème unilatéral)
Score de Wells : calculé par le médecin, l'IDE recueille les éléments cliniques
Constantes complètes : FR, FC, PA, SpO2, température
IDE
Oxygénation et surveillanceStabilisation et monitoring continu
O2 seulement si SpO2 sous 94 %, cible 94 à 98 % : lunettes nasales ou masque facial si 90-94 %, MHC 15 L/min si sous 90 %
Scope ECG continu (tachycardie sinusale, BBD, syndrome S1Q3T3 évocateur d'EP)
Poser 2 VVP 18G (anticoagulation + urgences si choc)
Constantes toutes les 15 min, surveillance de la PA (risque de décompensation brutale)
IDE
Bilan biologique urgentPrélèvements pour le diagnostic et la stratification
D-dimères (en urgence si probabilité faible ou intermédiaire, valeur normale sous 500 ng/mL)
GDS artériels : hypoxémie, hypocapnie (hyperventilation), alcalose respiratoire dans les formes modérées
NFS-plaquettes, TP/TCA/fibrinogène (avant anticoagulation), créatinine (adaptation HBPM)
Troponines et BNP/NT-proBNP : évaluent le retentissement myocardique et orientent vers EP sub-massive
Tubes D-dimèresSeringue GDSTubes hémostase
Collaboration
Angioscanner thoraciqueExamen de référence pour confirmer le diagnostic
IDE : préparer le patient (retrait bijoux, voie veineuse vérifiée), informer sur l'injection de produit de contraste
Angioscanner thoracique = 1re intention si probabilité forte ou D-dimères positifs
Scintigraphie pulmonaire V/P si allergie au produit de contraste, insuffisance rénale sévère ou grossesse
Echographie cardiaque au lit si choc hémodynamique : signe direct de dysfonction VD
Echo-doppler veineux des membres inférieurs : recherche TVP proximale associée
Collaboration
Stratification du risqueL'IDE recueille et transmet les éléments, le médecin classe la gravité et pose l'indication de thrombolyse
EP massive : PAS inférieure à 90 mmHg ou choc malgré remplissage, indication thrombolyse
EP sub-massive : stable hémodynamiquement + dysfonction VD (écho) + troponines positives
EP non massive : stable, absence de dysfonction VD, traitement anticoagulant seul
Score PESI simplifié : calculé par le médecin, évalue le pronostic à 30 j et oriente l'hospitalisation
Sur prescription
Anticoagulation urgenteTraitement anticoagulant sur prescription médicale
IDE : préparer l'HBPM ou l'HNF selon la prescription médicale
Sur prescription médicale : enoxaparine 1 mg/kg SC toutes les 12 h (EP non massive, non rénale)
Sur prescription médicale : HNF IV si thrombolyse envisagée ou insuffisance rénale sévère
Vérifier le poids réel et la fonction rénale (créatinine, DFG) et les transmettre au médecin pour l'adaptation de la dose
Anticoagulation débutée dès la suspicion forte sur prescription, sans attendre la confirmation scanner
Enoxaparine (Lovenox)HNF si indiquée
Sur prescription
Thrombolyse si EP massiveReperfusion en urgence en cas de choc hémodynamique
IDE : préparer alteplase (Actilyse) 100 mg dans 100 mL G5 % pour perfusion sur 2 h
Sur prescription médicale : alteplase 100 mg IV sur 2 h si EP massive avec choc
Arrêter l'HNF pendant la thrombolyse et la reprendre après le geste, sur prescription, après contrôle du TCA
Surveiller signes hémorragiques : points de ponction, hématurie, hématémèse, neurologique
Alternative si contre-indication : embolectomie chirurgicale ou par cathétérisme
Alteplase (Actilyse) 100 mgG5 % 100 mL
Collaboration
Surveillance et orientationMonitoring rapproché et décision d'orientation
Surveillance hémodynamique rapprochée : PA, FC, SpO2 toutes les 15 min
Contrôle GDS artériels à 1 h si thrombolyse
Surveillance des signes hémorragiques sous anticoagulants (hématurie, ecchymoses, saignements)
Orientation : USI si EP massive, unité de soins continus de cardiologie si EP sub-massive, service de médecine si EP non massive stable
Jamaisthrombolyse si EP non massive : réservée à l'EP avec choc hémodynamique (PAS inférieure à 90 mmHg), rapport bénéfice/risque défavorable sinon
Prioritéanticoagulation à débuter sur prescription dès suspicion forte : ne pas attendre la confirmation scannographique
Règleprobabilité clinique (score de Wells) guide la stratégie diagnostique : si forte, scanner d'emblée sans D-dimères
Règleangioscanner thoracique = examen de référence en 1re intention si probabilité forte ou D-dimères positifs
Piègerechercher systématiquement une TVP associée : modifie la durée du traitement anticoagulant
Chiffre clédes D-dimères sous 500 ng/mL éliminent l'EP si probabilité faible ou intermédiaire : sensibilité au-dessus de 95 %
Continu
SpO2 et FR en continu (cible 94 à 98 % sans risque d'hypercapnie oxo-induite)
Ponctuel
PA et FC toutes les 15 min (dépistage décompensation hémodynamique)
Ponctuel
Signes de TVP des membres inférieurs (douleur mollet, œdème unilatéral)
Ponctuel
Signes hémorragiques sous anticoagulants
Hématurie, ecchymoses, saignement point ponction
Ponctuel
État de conscience et neurologique (signe d'AVC sous thrombolyse)
Ponctuel
Diurèse horaire si EP avec retentissement hémodynamique
S (Situation) : M./Mme [X], [âge] ans, suspicion d'embolie pulmonaire, score de Wells [faible/intermédiaire/fort], D-dimères [résultat], PA [valeur] / FC [valeur]
A (Antécédents) : Facteurs de risque thrombo-emboliques ([préciser]), anticoagulants habituels, fonction rénale connue, allergie au produit de contraste
E (Évaluation) : SpO2 [valeur] %, FR [valeur]/min, FC [valeur]/min, PA [valeur]. D-dimères [valeur]. Scanner : [réalisé/en attente, résultat]. Troponines : [valeur]. Signes de choc : [présents/absents].
D (Demande) : Résultats scanner en urgence, prescription anticoagulation curative, avis réanimation si EP massive, orientation USI ou service médecine
Choc cardiogénique par défaillance ventriculaire droite aiguë (EP massive)
Arrêt cardiorespiratoire par obstruction massive du lit vasculaire pulmonaire
Récidive embolique malgré anticoagulation (faible sous traitement bien conduit, moins de 3 % par an)
Hémorragie majeure sous anticoagulants ou après thrombolyse
Hypertension pulmonaire chronique post-embolique (rare, environ 1 à 3 % à 2 ans)
Syndrome post-thrombotique des membres inférieurs
Références
Recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de la maladie veineuse thromboembolique chez l'adulte · SPLF (Sanchez et al.) · 2019
Item 226 : thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire · Collège des enseignants de cardiologie · 2024
Recommandations sur la gestion de l'anticoagulation dans un contexte d'urgence (RFE) · SFMU-SFAR-GIHP-SFTH · 2024
Épidémiologie de la maladie veineuse thromboembolique en France en 2022 - BEH hors-série · Santé publique France · 2025
Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism · ESC-ERS · 2019
Autres urgences urgences respiratoires
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.