Détresse respiratoire aiguë
Prise en charge de l'insuffisance respiratoire aiguë de l'adulte : oxygénothérapie adaptée, position, traitement étiologique, escalade ventilatoire OHD-VNI-intubation
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
La détresse respiratoire aiguë (DRA) représente l'une des premières causes d'appel aux SMUR et d'admission en réanimation. Les étiologies principales sont la décompensation de BPCO, l'OAP cardiogénique, la pneumonie sévère, l'asthme aigu grave et l'embolie pulmonaire. La mortalité hospitalière est élevée et variable selon l'étiologie et la rapidité de la prise en charge. La BPCO touche 5 à 10 % des plus de 45 ans, soit 2,5 à 3,5 millions de personnes en France, et reste la première cause de mortalité respiratoire chronique.
Critique
Respiration abdominale paradoxale (abdomen se creuse à l'inspiration) + trouble de conscience : épuisement musculaire respiratoire, intubation imminente
Bradycardie ou hypotension sur fond de détresse respiratoire : décompensation cardiovasculaire pré-arrêt
Alerte
SpO2 en dessous de 90 % sous O2 avec fréquence respiratoire au-dessus de 30/min et tirage : DRA sévère, escalade thérapeutique urgente
Agitation ou somnolence inhabituelle chez un patient dyspnéique : hypercapnie ou hypoxémie sévère
Surveillance
Tachypnée à 25-30/min avec SpO2 au-dessus de 92 % sous O2 : DRA modérée, surveiller la réponse thérapeutique
La détresse respiratoire aiguë survient quand les échanges gazeux pulmonaires sont insuffisants pour maintenir une oxygénation tissulaire adéquate.
L'hypoxémie (SpO2 basse) déclenche une compensation par tachypnée et mise en jeu des muscles accessoires.
Piège BPCO : sous un oxygène trop généreux, ces patients retiennent le CO2, par des mécanismes qui se cumulent (redistribution du rapport ventilation/perfusion, effet Haldane, et inhibition partielle du stimulus ventilatoire hypoxémique).
La SPLF insiste sur ce point : ce n'est pas la simple perte d'une commande centrale, comme on l'enseigne souvent.
Objectif SpO2 88-92 % chez le BPCO, 94-98 % chez les autres.
Oxymètre de pouls + scope multiparamétrique + ECGDispositifs O2 : lunettes nasales (2-4 L/min), masque simple (5 à 8 L/min), masque haute concentration avec réservoir (15 L/min)Oxygénothérapie nasale à haut débit (OHD) si disponible : canules nasales hautes débits 10 à 70 L/minMatériel VNI : masque facial ou total-face, ventilateur bi-niveau ou à turbineVVP 18G + solutés de perfusionMatériel GDS artériels (seringue héparinée, glacier ou glaçons)Bronchodilatateurs en nébulisation + corticoïdes IV (selon étiologie)
6 étapes
IDE
Évaluation respiratoire rapideBilan de gravité immédiat et identification de la cause
Fréquence respiratoire (au-dessus de 25/min = seuil d'alerte, RFE dyspnée 2025), SpO2 (objectif selon le contexte), effort respiratoire
Signes de lutte : tirage sus-claviculaire, intercostal, balancement thoraco-abdominal
Auscultation : noter et transmettre les bruits surajoutés (sibilants, crépitants) ou le silence auscultatoire
État hémodynamique : PA, FC, coloration, marbrures
Niveau de conscience : GCS, agitation ou somnolence anormale
IDE
Oxygénation immédiateO2 adapté à l'étiologie et à l'objectif de SpO2
BPCO : objectif SpO2 88-92 %, O2 par lunettes nasales 1-3 L/min, surveiller strictement
Autres pathologies : objectif SpO2 94-98 %, O2 au masque simple 5 à 8 L/min
DRA sévère : masque haute concentration (MHC) avec réservoir 15 L/min
Ajuster le débit toutes les 5 min selon la réponse de la SpO2
IDE
Position et installationOptimisation de la mécanique ventilatoire par le positionnement
Position assise ou semi-assise (optimise la course diaphragmatique)
Jambes pendantes si OAP (réduit le retour veineux)
Libérer les vêtements serrés au niveau thoracique et abdominal
Environnement calme, rassurer le patient (l'anxiété aggrave la dyspnée)
Scope continu et ECG 12 dérivations (rôle propre en équipe pluriprofessionnelle, tracé transmis systématiquement au médecin) ; pose d'une VVP 18G sur prescription ou protocole d'urgence
Sur prescription
Traitement étiologique sur prescriptionTraitement adapté à la cause identifiée
IDE : préparer les traitements selon l'étiologie suspectée par le médecin
Sur prescription médicale, selon l'étiologie : bronchodilatateurs nébulisés si bronchospasme (asthme ou BPCO) ; furosémide IV si OAP cardiogénique ; corticoïdes IV si inflammation ; antibiotiques si pneumonie documentée
IDE
Surveillance continueMonitoring de la réponse thérapeutique
SpO2 en continu, ajustement O2 pour maintenir l'objectif
FR, FC, PA toutes les 15 min
État de conscience (agitation ou somnolence = signe d'alarme)
Signes d'épuisement : respiration abdominale paradoxale, utilisation muscles accessoires en régression ou aggravation
GDS artériels à contrôler selon l'évolution et sur prescription
Sur prescription
Escalade thérapeutique ventilatoire si échecOHD puis VNI puis intubation selon l'évolution
IDE : préparer les matériels par anticipation selon l'aggravation
Le médecin prescrit l'escalade par paliers : oxygénothérapie nasale à haut débit (OHD) 10 à 70 L/min si pas d'amélioration, puis VNI bi-niveau (mode ST ou CPAP selon l'étiologie) si l'OHD est insuffisante
Surveiller l'adaptation au masque VNI : fuites, synchronisation, confort, FC et FR à 30 min
Préparer l'intubation si la VNI est insuffisante : décision médicale après concertation avec la réanimation
Matériel OHDMasque VNIMatériel intubation
Prioritéoxygénation immédiate, objectif SpO2 94-98 % (88-92 % pour le BPCO) : ajuster le débit strictement selon la réponse
Règleposition assise ou semi-assise obligatoire : optimise la course diaphragmatique, ne jamais allonger un patient dyspnéique
Chiffre cléune fréquence respiratoire au-dessus de 25/min est un seuil d'alerte (RFE dyspnée SFMU-SRLF 2025), paramètre le plus précocement altéré, à surveiller toutes les 15 min
NoteSUR PRESCRIPTION : traitement étiologique adapté à la cause identifiée : bronchodilatateurs (bronchospasme), furosémide (OAP), antibiotiques (pneumonie)
NoteESCALADE : progression ventilatoire sur prescription médicale : O2 standard puis OHD puis VNI puis intubation
Continu
SpO2 en continu (objectif adapté
88-92 % BPCO, 94-98 % autres)
Ponctuel
FR toutes les 15 min (objectif en dessous de 25/min en réponse au traitement)
Ponctuel
FC et PA toutes les 15 min
Ponctuel
État de conscience et comportement (agitation = hypoxémie, somnolence = hypercapnie)
Ponctuel
Signes d'épuisement
Respiration paradoxale, bradypnée soudaine
Ponctuel
GDS artériels selon prescription
PaCO2, pH, PaO2
S (Situation) : M./Mme [X], [âge] ans, [BPCO/IC/asthme], détresse respiratoire aiguë depuis [durée], sous O2 [débit] L/min, SpO2 [valeur] %
A (Antécédents) : Pathologie respiratoire ou cardiaque chronique ([préciser]), traitements habituels, hospitalisations antérieures pour DRA
E (Évaluation) : FR [valeur]/min, SpO2 [valeur] %, FC [valeur]/min, PA [valeur]. Tirage : [présent/absent]. Auscultation : [sibilants/crépitants/silence]. GDS si disponibles.
D (Demande) : Résultats GDS, prescription OHD ou VNI si pas d'amélioration sous O2 standard, avis réanimation si dégradation
Épuisement respiratoire nécessitant une intubation en urgence
Hypercapnie avec acidose respiratoire (pH inférieur à 7,30) chez le BPCO
Arrêt cardiorespiratoire par hypoxémie réfractaire
Pneumothorax barotraumatique sous VNI ou ventilation mécanique
Complications cardiaques
Troubles du rythme, insuffisance cardiaque droiteAutres urgences urgences respiratoires
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.