Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë (SDRA)
Insuffisance respiratoire hypoxémiante sévère d'origine non cardiogénique
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical.
Le SDRA touche environ 10% des patients admis en réanimation, avec une mortalité hospitalière d'environ 40%, atteignant 45% dans les formes sévères. Les principales causes sont les pneumonies, le sepsis extrapulmonaire et les inhalations. La définition de Berlin 2012 distingue trois niveaux de sévérité selon le rapport P/F (PaO2/FiO2).
Critique
Altération de la conscience : agitation, confusion, GCS inférieur à 15
Arrêt respiratoire ou gasps : appel RCP immédiat
Désaturation brutale sous ventilation mécanique ou asynchronie patient/respirateur
Alerte
SpO2 inférieure à 92% malgré O2 haut débit (masque haute concentration 15 L/min)
Aggravation de la dyspnée avec tirage intercostal et sus-claviculaire persistant
Le SDRA résulte d'une lésion alvéolaire diffuse (inflammation, œdème protéique) qui altère les échanges gazeux.
L'hypoxémie est due au shunt intrapulmonaire : les alvéoles lésées ne participent plus aux échanges mais reçoivent encore du sang.
La ventilation mécanique protectrice (Vt 6 mL/kg) évite le volutraumatisme qui aggraverait les lésions.
Piège IDE : une SpO2 de 90 à 92% sous O2 haut débit peut sembler acceptable, mais reflète une hypoxémie sévère si la FiO2 est élevée : calculer le P/F grâce aux gaz du sang pour évaluer l'étendue réelle des lésions.
Masque haute concentration + O2 15 L/minMatériel VNI (CPAP ou BiPAP) : SDRA léger uniquement, sur prescriptionMatériel d'intubation orotrachéale (laryngoscope, sonde IOT 7,5 ou 8, mandrin béquillé)Seringues électriques pour sédation-analgésie (propofol, kétamine, sufentanil, curare)Respirateur de réanimation avec capteurs de pressionÉquipement pour décubitus ventral (coussins de positionnement, pansements mousse, sangles)Cathéter artériel et voie centrale (sur prescription médicale)
6 étapes
IDE
Reconnaissance clinique et calcul P/FIdentifier le SDRA selon les critères de Berlin 2012
FR au-dessus de 30/min, tirage intercostal, cyanose, SpO2 effondrée sous O2 : signes de détresse respiratoire sévère
Calculer le P/F : PaO2 (gaz du sang) divisée par FiO2 (fraction O2 inspirée)
Situer le P/F calculé : léger de 200 à 300, modéré de 100 à 200, sévère au-dessous de 100 mmHg ; le transmettre au médecin qui pose le niveau de sévérité
Repérer le critère imagerie : opacités bilatérales (radio ou scanner thoracique)
Recueillir et transmettre les éléments évoquant une origine cardiaque (BNP prélevé, résultat d'échographie disponible)
Recueillir le contexte étiologique et le transmettre au médecin : pneumonie, sepsis, inhalation, traumatisme, pancréatite
IDE
Mise en condition urgente et O2 haut débitOxygénation immédiate en attendant la décision d'intubation
Oxygène masque haute concentration 15 L/min (FiO2 ≈ 0,60-0,80) immédiatement
VNI (CPAP ou BiPAP) si SDRA léger et patient coopérant : sur prescription, surveillance rapprochée
Monitorage continu : SpO2, FC, PA, FR, scope cardiaque
Voie veineuse périphérique de gros calibre (16G minimum)
Position proclive 30° : réduit les micro-inhalations et améliore la mécanique ventilatoire
Prélèvements : GDS artériels, NFS, bilan infectieux, lactates
Collaboration
Appel réanimateur et préparation intubationOrganisation de la prise en charge et anticipation de l'intubation
Appel immédiat du réanimateur ou du médecin senior si P/F inférieur à 200 : ne pas différer
Préparer le matériel d'intubation (sonde IOT 7,5 ou 8, mandrin béquillé, laryngoscope, aspiration fonctionnelle)
Préparer la sédation-analgésie sur prescription médicale : propofol, kétamine, sufentanil, curare
Vérifier le plateau technique prêt (respirateur branché et vérifié)
Informer le patient et son entourage si l'état de conscience le permet
Tracer les paramètres initiaux avant intubation (SpO2, PA, FC, GDS)
Sur prescription
Assistance à la ventilation mécanique protectriceRéglages ventilatoires après intubation orotrachéale sur prescription médicale
Sur prescription médicale, l'IDE applique et surveille les réglages : volume courant (Vt) à 6 mL/kg de poids idéal théorique
Pression plateau (Pplateau) maintenue sous 30 cmH2O, mesurée systématiquement
PEEP supérieure à 5 cmH2O, individualisée selon l'oxygénation et l'hémodynamique
FiO2 initiale à 100% puis réduite progressivement pour une SpO2 cible de 94 à 98% (88 à 92% si risque d'hypercapnie)
FR de 16 à 30 cycles/min selon la capnie (normocapnie ou hypercapnie permissive tolérée)
Vérifier les alarmes du respirateur, noter Vt, Pplateau, PEEP, FiO2, FR sur la feuille de réanimation
Respirateur de réanimationCapteur de débit en ligneFiltre antibactérien et échangeur de chaleur
IDE
Surveillance rapprochée respiratoire et hémodynamiqueMonitoring continu des paramètres et transmission des anomalies
SpO2 en continu : objectif 94 à 98% (88 à 92% si risque d'hypercapnie ou BPCO)
GDS artériels répétés (H1, H6, H24 minimum) pour suivi du P/F et de la capnie
Paramètres ventilatoires toutes les heures : Vt expiré, Pplateau, PEEP, FiO2
PA invasive toutes les heures si cathéter artériel en place
Score de sédation RASS : cible -2 à -3 (sédation modérée), noter et transmettre
Bilan liquidien strict : diurèse horaire, entrées/sorties, prévention de la surcharge hydrique
Sur prescription
Décubitus ventral si SDRA sévère (P/F inférieur à 150 mmHg)Installation en décubitus ventral sur prescription médicale : rôle IDE majeur
Sur prescription médicale : décubitus ventral si P/F inférieur à 150 mmHg malgré une ventilation protectrice bien conduite
Nécessite 6 soignants minimum : organiser l'équipe et vérifier que chacun connaît son rôle
Protéger les zones d'appui avant retournement : front, menton, thorax, genoux, pieds (pansements mousse)
Protéger les yeux avant le retournement et vérifier à chaque repositionnement de la tête qu'aucun appui ne comprime le globe : la position ventrale est un facteur de risque reconnu de lésion de la cornée, et chez le patient de réanimation intubé et ventilé il faut probablement employer un gel aqueux ou une chambre humide plutôt que des larmes artificielles (RFE SFAR-SFO-SRLF 2016)
Sécuriser toutes les voies d'abord, sondes et cathéters avant le retournement
Durée : 16 heures consécutives par session (RFE SRLF 2019, d'après l'essai PROSEVA)
Surveiller pendant toute la session : pression sur les saillies osseuses, position tête, paramètres ventilatoires
Coussins de positionnement spécifiquesPansements mousse pour protection cutanéeSangles de maintien si nécessaireProtocole de retournement validé en équipe
RègleSDRA = hypoxémie (P/F inférieur à 300) + opacités bilatérales + début en moins d'une semaine + non cardiogénique (critères Berlin 2012)
PiègeSpO2 normale sous O2 ne signifie pas SDRA absent : calculer le P/F si possible (gaz du sang)
Chiffre clédécubitus ventral 16h/j si P/F inférieur à 150 mmHg : mortalité à 28 j abaissée de 32,8% à 16,0% (PROSEVA, RFE SRLF 2019)
NotePROTECTEUR : ventilation protectrice = Vt 6 mL/kg poids idéal + Pplateau sous 30 cmH2O : réduit la mortalité (ARMA : 40% à 30%, ARDS Network 2000)
NoteRÉGLAGE : à la phase aiguë, le Vt se règle autour de 6 mL/kg de poids prédit, et la pression de plateau reste sous 30 cmH2O, qui est la limite qui commande. Même plateau très bas, on ne remonte pas le Vt, sauf hypercapnie importante qui persiste malgré la fréquence respiratoire et la réduction de l'espace mort. Après la phase aiguë, le Vt avoisine 6 sans dépasser 8 (RFE SRLF 2019)
NotePRIORITÉ IDE : Rôle clé dans la préparation et l'exécution du décubitus ventral (6 soignants minimum, protocole strict)
Continu
SpO2 en continu
Objectif 94 à 98% (88 à 92% si risque d'hypercapnie ou BPCO)
Ponctuel
Fréquence respiratoire et amplitude thoracique toutes les heures
Ponctuel
Paramètres ventilatoires si intubé
Vt expiré, Pplateau, PEEP, FiO2 toutes les heures
Ponctuel
Pression artérielle, fréquence cardiaque, température toutes les heures
Ponctuel
Bilan liquidien et diurèse horaire
Prévention de la surcharge hydrique
Ponctuel
Score de sédation RASS si intubé
Cible -2 à -3 (sédation modérée)
Ponctuel
Intégrité cutanée des zones d'appui en décubitus ventral : prévention des escarres précoces
S (Situation) : Patient intubé et ventilé pour SDRA, P/F ratio actuel [X] mmHg et tendance depuis l'admission
A (Antécédents) : Étiologie suspectée du SDRA ([pneumonie/sepsis/inhalation]), comorbidités respiratoires ([BPCO/autre])
E (Évaluation) : Paramètres ventilatoires (Vt [X] mL/kg, Pplateau [X] cmH2O, PEEP [X] cmH2O, FiO2 [X]%), SpO2 [X]%, GDS récents, score RASS [X], bilan liquidien des 6 dernières heures (entrées [X] mL, diurèse [X] mL)
D (Demande) : Réévaluation des réglages ventilatoires et discussion de l'indication du décubitus ventral si P/F inférieur à 150 mmHg persistant
Barotraumatisme
Pneumothorax, pneumomédiastin, emphysème sous-cutané : urgence si asynchronie ou aggravation brutalePneumonie acquise sous ventilation mécanique (PAVM)
Prévention par hygiène bucco-dentaire, élévation tête 30°Syndrome post-réanimation (PICS)
Séquelles musculaires, cognitives et psychologiques à distanceInsuffisance rénale aiguë et défaillance multiviscérale
Surveiller diurèse et lactatesMyopathie et polyneuropathie de réanimation
Réduire l'immobilisation dès que possibleEscarres et lésions cutanées de pression
Risque majoré en décubitus ventralRéférences
Prise en charge du SDRA de l'adulte à la phase initiale (RFE) · SRLF · 2019
Oxygénothérapie au cours de l'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique (RFE) · SRLF-SFMU · 2025
Protection oculaire en anesthésie et réanimation (RFE) : patients de réanimation intubés et ventilés, position ventrale comme facteur de risque de lésion cornéenne · SFAR-SFO-SRLF · 2016
Ventilation with lower tidal volumes in acute lung injury (ARDS Network, étude d'appui) · NEJM · 2000
Prone positioning in severe ARDS (PROSEVA, étude d'appui) · Guérin et al., NEJM · 2013
Autres urgences urgences respiratoires
Contenu pédagogique destiné aux étudiants infirmiers. Ne remplace pas un avis médical professionnel ni les protocoles institutionnels en vigueur.
Les recommandations évoluent. Se référer systématiquement aux sources officielles (HAS, ANSM, RCP, sociétés savantes) et aux protocoles de l'établissement avant tout acte de soin.